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요추 천자로 측정한 뇌압 수치를 근거로 소두증 환아에 실시한 두개골조기봉합교정수술은 급여 적용 대상이 아니라는 판결이 나왔다.
객관적인 근거 없이 실시된 시술은 의학적으로 인정되는 최적의 진료라고 볼 수 없다는 것이 법원 판단의 취지다.
서울행정법원 제14부(부장판사 차행전)는 D학교법인이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 의료급여비용 감액조정 처분 취소 소송에서 원고의 청구를 기각했다고 최근 밝혔다.
D학교법인이 운영하는 A대학병원 의료진은 ‘두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여’등으로 입원한 3살 환아에게 두개골성형술-두개골조기봉합교정을 시행했다.
두개골조기봉합교정은 유합된 봉합선을 열고 이 선이 바로 붙지 않도록 기구로 고정하는 수술로 뇌 성장과 발달에 장애를 초래할 위험이 있는 유아에 시행된다.
심평원은 두개골조기유합이 일어나고 뇌압상승과 정신지체 등 기능적인 문제가 있는 경우에만 치료 타당성을 인정하고 있다.
심평원은 D법인이 심사 청구한 수술비 및 재료비에 대한 의료급여비용 중 836만원을 감액 조정한다는 심사 결과를 통보했다. “두개골유합 가능성을 예측해 실시한 수술이기 때문에 의학적으로 타당한 진료라고 볼 수 없다”는 판단이다.
D법인은 심평원 처분에 불복해 이의 신청을 했으나 받아들여지지 않았다. 중앙행정심판위원회도 기각 결정 취소 행정심판 청구를 기각하자 이번엔 법원에 호소했다.
D법인 측은 “두개골조기봉합교정이 어린 환아의 뇌 성장을 유도하고 발달을 촉진하기 위한 수술적 시도였다”는 논리를 내세웠다.
D법인은 “중증 뇌손상으로 인한 2차성 소두증으로 유합이 확실치 않지만 발달지연이 50% 미만으로 뇌 성장이 점점 더 느려져 머리가 작아졌고, 요추 천자로 측정한 뇌압이 14cm로 연령에 비해 비교적으로 높은 상태라 머리뼈를 확장함으로써 뇌가 쉽게 성장할 수 있도록 하는 수술이 필요하다”고 주장했다.
하지만 법원은 대한의사협회장에 대한 진료기록 감정 촉탁결과를 근거로 심평원의 처분이 적법했다고 바라봤다.
재판부에 따르면 의협은 "요추 천자를 통한 뇌압측정 결과가 치료법 선택에 어떤 영향을 미쳤는지 알 수가 없고, 이를 근거로 수술을 결정했다고 하더라도 현대의학 수준에서 유의하다고 볼 만한 신뢰성 있는 연구결과는 없다. 또한 영상의학적 검사에서 두개골조기유합증의 소견은 명확하지 않은 것으로 판단되고 뇌 위축도 저명하지 않다"는 의학적 견해를 제시했다.
재판부는 “두개골유합증과 소두증은 그 증상 및 원인 등이 다른 별개의 질병이고 수술 당시 환아에게 두개골조기유합증이 발병한 상태였다고 볼 만한 자료가 없다”며 “환자의 체위 등에 영향을 받는 요추 천자의 방법으로 1~2회 측정한 뇌압과 두개골유합 사이의 인과관계가 충분히 규명된 상태라고 보기 어렵다”고 설명했다.
이어 “A병원 의료진은 환아의 두개골유합 가능성을 미리 예측했기 때문에 정확하고 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시됐다고 보기 어려워 의료급여 적용기준이 정하는 인정기준에 합치되지 않을 뿐만 아니라 보편·타당한 진료로 볼 수 없다”고 판시했다. |
