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기존 급여 대상인 인유두종바이러스 감염 검사(DNA microarray)와 다른 탐침을 사용했다는 이유로 새로운 검사법을 시행한 의료기관의 요양급여비용을 환수한 국민건강보험공단(이하 공단) 행태에 제동이 걸렸다.
목적과 원리가 동일하다면 별개의 검사로 볼 수 없기 때문에 급여 대상으로 봐야 한다는 게 법원의 일관된 판단이다.
대법원은 A병원 등 6개 의료기관이 국민건강보험공단 이사장을 상대로 낸 상고심에서 공단의 상고를 기각해 환수 처분을 취소하라고 판결했다.
6개 의료기관은 지난 2010년부터 2년 동안 인유두종바이러스(HPV) 감염 여부를 검사할 때 ‘파나진’이라는 분자진단 전문기업이 개발한 유전형 판별용 PNA칩을 사용했다.
파나진사의 PNA칩 검사는 펩타이드를 골격으로 하는 PNA탐침을 사용한다. 기존에 시행된 DNA microarray는 디옥시리보를 골격으로 하는 DNA탐침을 사용했다.
6개병원은 PNA칩 검사가 요양급여 대상인 ‘DNA microarray’에 해당한다면서 공단으로부터 급여를 지급받았다. 탐침 구성 성분만 다를 뿐 검사 원리는 동일하다는 판단에서다.
하지만 PNA칩 검사가 DNA microarray와는 다르게 PNA 탐침을 사용한다는 이유로 급여 대상이 아니라는 지적이 제기됐다.
이에 파나진은 PNA칩 검사가 신의료기술 평가 대상인지를 문의했다. 보건복지부는 6개월 뒤 PNA칩 검사를 ‘PNA Microarray법’이라고 지칭하며 신의료기술로 고시했다.
그리고 1년 후 고시로 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수’를 개정하면서 PNA칩 검사를 급여 대상으로 정했다.
공단은 “복지부가 고시를 개정하기 전에 6개 병원이 급여를 청구한 것은 부당하게 이득을 취한 위법한 행위”라며 환수 처분을 내렸다.
6개 병원은 공단 결정에 불복해 소송을 제기했다. 1심, 2심, 3심 재판부 모두 병원의 손을 들어줬다. 두 검사를 별개의 의료기술이라고 볼 수 없다는 판단이다.
재판부는 “PNA칩 검사는 DNA microarray와 마찬가지로 HPV 존재 여부와 유형을 확인하는 검사로 진단제품 탐침 골격 부분 재료를 펩티드로 할 것인지, 디옥시리보로 할 것인 지 차이만 있을 뿐”이라며 “사용 대상 및 목적이 동일하고, 민감도와 특이도 등 유효성 측면에서도 유사하며 검출원리 등도 동일하다”고 설명했다.
이어 “검사 원리와는 별개 문제인 진단 제품의 일부 구성 부분 다르다는 점을 들어 급여 대상에서 제외한다면 헌법과 국민건강보험법의 취지에 어긋날 뿐 아니라 건강보험 혜택을 누릴 보험 가입자의 권리를 침해하는 것”이라고 판시했다.
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