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강직성척추염, 궤양성대장염, 류마티스관절염 등 체내의 면역 반응 이상으로 발생하는 질환에 주로 쓰이는 생물학적제제(TNF-α 억제제) 처방에 주의가 요구된다.
최근 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회가 진행한 심사사례를 데일리메디가 분석한 결과, 생물학적제제의 까다롭고 복잡한 급여기준으로 요양급여비가 불인정되는 경우가 많았다.
생물학적제제는 대표적으로 엔브렐(성분명 에타너셉트), 휴미라(성분명 아달리무맵), 레미케이드(성분명 인플릭시맵), 심퍼니(성분명 골리무맵) 그리고 레미케이드의 바이오시밀러인 램시마(성분명 인플릭시맵) 등이 있다.
해당 생물학적제제는 투여하고 있던 제제가 효과가 없거나 부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우, 교체투여가 고시 상으로 가능하지만 그 기준이 엄격해 삭감되는 사례가 존재했다.
실제 강직성척추염 환자 A씨(52세·남자)는 램시마 투여 후 피부발진으로 인해 레미케이드로 교체했지만, 여전히 효과가 없고 피부발진을 호소해 심퍼니로 바꾼 상태였다.
이에 진료심사평가위원회는 “레미케이드는 강직성척추염에 투여 시 2회 투여하고 6주까지 평가를 진행해야 하는데 해당 사례는 이에 부합하지 않는다”며 “교체 투여한 심퍼니는 급여로 불인정한다”고 심의했다.
궤양성대장염 환자 B씨(26세·남자)는 휴미라를 투여 받았지만 효과가 없어 레미케이드 교체 후, 다시 휴미라로 변경했다.
이 사례에서 진료심사평가위원회는 “궤양성대장염에 투여한 휴미라는 관해유지요법으로 매 2주마다 40mg을 투여해야 하지만, 80mg을 투여했기 때문에 급여를 인정하지 않는다”고 결정했다.
류마티스관절염의 경우, 생물학적제제와 타 약제와의 병용투여가 급여기준에 부합하지 않아 불인정됐다.
C씨(42세·여자) 역시 휴미라를 처방받은 상태에서 MTX(메토트렉세이트), 아라바정(레프루노미드)를 병용 투여했다.
진료심사평가위원회는 “관련 교과서 및 가이드라인에 따르면 휴미라와 MTX 병용 투여는 인정받지만, 그 외 류마티스 약제는 병용투여와 관련 기준이 없다”며 아라바정을 급여에서 제외했다.
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