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국민건강보험공단이 경찰 수사결과에만 기대 A의료기관을 '사무장병원'이라고 판단해 진료비를 지급하지 않고, 요양급여를 환수했다가 재판에서 졌다.
서울행정법원 제12부(부장판사 장순욱)는 최근 A의료기관 개설자인 의사 최모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 지급거부 및 환수처분 최소 소송에서 원고 승소 판결했다.
법원은 “공단은 A의료기관에 요양급여비 지급거부분 2억1128만원과, 환수금 20억1020만원을 지급하라”고 선고했다.
공단은 지난 2014년 3월 18일 인천 강화경찰서에 A의료기관이 사무장병원으로 의심된다며 수사를 의뢰했다.
경찰 수사 결과 의사 오모씨 등은 2013년5월23일부터 2013년12월31일까지 최씨에게 매월 일정액의 보수를 지급하는 조건으로 명의를 대여해 A의료기관을 개설, 운영했다는 사실이 드러났다.
공단은 이에 근거해 병원이 신청한 6월분 급여 2억1128만원을 지급하지 않았다.
건강보험법 제47조의2는 공단이 수사결과로 사무장병원을 운영했다는 사실을 확인한 경우 요양기관이 청구한 요양급여비 지급을 보류할 수 있다고 규정하고 있다.
또한 사무장병원 운영 사실을 이유로 2013년 5월 23일부터 2015년 5월 31일까지 지급된 요양급여 19억2610만원과, 2014년 6월경부터 8월경까지 지급된 요양급여비 8410만원을 두 번에 걸쳐 환수했다.
이후 최씨는 형사재판에서 사무장병원 운영 혐의와 이에 따른 요양급여 편취 혐의 등에 대해서는 무죄를 선고 받았다. 현재 항소심이 진행 중이다.
최씨는 공단이 법률상 근거가 없는 처분을 했다는 이유로 소송을 제기했다.
최씨 측은“건강보험법 제47조의2는 2014년 5월 20일에 신설됐고 같은 해 11월 21일부터 시행됐기 때문에 처분 근거 조항이 될 수 없을 뿐 아니라 의사에게 적용될 수 없는 규정”이라고 주장했다.
이어 “환수처분 역시 사무장병원을 운영했다는 근거와 이유를 명확하게 입증하지 못하고 오로지 수사결과에만 기댔다”면서 “수사결과에 명시된 의료법 위반시기와 환수기간도 일치하지 않는다”고 덧붙였다.
법원은 공단이 처분이 적법하지 않다고 판단해 최씨 손을 들어줬다.
재판부는 “최씨는 의사이기 때문에 건강보험법 제47조의2가 규정한 지급보류 요건, 즉 비 의료인이 의료기관을 개설한 경우에 해당하지 않는다”면서 “또한 처분 당시 시행되지 않은 조항이기 때문에 이를 근거로 요양급여비 지급을 거부할 수 없다”고 판시했다.
이어 “형사 판결 내용을 보면 최씨가 명의를 대여해 사무장병원을 운영했다고 볼 수 없기 때문에 요양급여는 적법하게 지급된 것”이라며 "환수처분 역시 위법하다"고 밝혔다.
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