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국내에서도 보험급여와 함께 포스트 와파린으로 자리를 굳혀가고 있는 NOAC(New Oral Anti-Coagulants)이 시판 후 출혈 이상반응 등으로 안전성에 발목이 잡힐 상황에 처했다.
최근 미국에서 리바록사반 성분을 복용한 환자들이 뇌출혈, 위장관 내 출혈 등 이상반응을 보이면서 동일 계열 약제에 대한 안전성 여부가 새롭게 대두된 것이다.
미국심장협회(American Heart Association) 국제위원회 의원으로 활동 중인 미국 듀크대 레나토 델라시오 로페스 부교수는 “그래도 NOAC이다. 와파린보다 출혈 위험을 감소시키는 이점이 있다는 것은 명백한 사실”이라고 말했다.
그에 따르면 NOAC은 와파린 대비 출혈 위험을 감소시키는 이점이 있다. 현재 국내에 있는 리바록사반, 아픽사반, 에독사반, 다비가트란 4개 성분의 제품이 모두 마찬가지다. 다만 성분별로 환자군에 적합한 치료제가 달리 존재한다.
고령군, 심부전 환자 등 환자군 특성에 따라 각 NOAC별로 다른 결과가 나올 수 있기 때문에 출혈 안전성 역시 적정 용량과 맞춤 치료 내 고려돼야 한다는 것이다. 무엇보다 항응고 치료의 1차적 목표는 허혈성 뇌졸중 예방효과를 극대화하고 출혈 위험은 최소화하는 데 있다.
이에 데일리메디는 로페스 부교수를 만나 항응고제 출혈 안전성의 중요도와 NOAC이 갖는 의미와 가능성에 대해 들어봤다.
Q. 최근 해외에서 NOAC 출혈 이슈가 있었다. NOAC 처방시 주요 고려사항은
심방세동 환자의 항응고 치료 시 균형을 고려하는 게 매우 중요하다. 치료의 1차적 목표는 허혈성 뇌졸중의 예방이며 동시에 출혈 발생 가능성을 고려해야 한다. 간혹 허혈성 뇌졸중 예방보다 출혈 예방에 급급한 경우가 있는데 이는 옳지 않다.
허혈성 뇌졸중을 예방하면서도 출혈 위험을 최소화하는 게 가장 중요하다. 출혈 위험을 고려하되 심방세동 환자 치료의 주된 목표가 허혈성 뇌졸중 예방에 있다는 점을 잊어서는 안된다. 출혈 위험이 전혀 없는 항응고제는 없다.
현재 시판되는 NOAC 4종은 서로 유사한 부분이 있으나 분명한 차이점이 존재한다. 그렇기 때문에 치료제를 선택하거나 환자에게 각 약제가 어떤 역할을 하는지 분석하는데 있어 이점을 고려해야 한다.
Q. 그렇다면 각 NOAC 간 중점적으로 고려해야 할 점은 무엇인가
각 환자군별로 뇌졸중 예방 효과는 극대화하되 출혈 위험은 최소화해야 한다는 점이다. 하위 그룹별로 보면 고령군, 심부전 환자 등 환자군 특성에 따라 각 NOAC별로 다른 결과가 나올 수 있다.
예를 들어 85세 이상, 크레아티닌 청소율이 35정도인 환자는 출혈 위험이 매우 높다. 이런 환자를 치료할 경우 임상시험의 하위그룹 분석을 통해 해당 환자군에 이점을 나타낸 치료제를 고려할 수 있다.
다비가트란의 경우에는 고령 환자, 신기능 저하 환자에서 안전성이 떨어지는 모습을 보인다. 이는 다비가트란의 신장 배설율이 80%에 달하기 때문이다. 반면, 엘리퀴스는 신기능 저하 환자 혹은 고령 환자군에서 안전성이 매우 높은 것으로 확인됐다.
Q. NOAC 간 치료에 있어 차이를 나타내는 부분이 또 있나
유일한 예외가 있다면 바로 위장관 출혈이다. NOAC 계열 전체로 본다면 와파린 대비 위장관 출혈이 높다. 예를 들어 다비가트란 150mg, 에독사반 60mg, 리바록사반 20mg 와파린 대비 위장관 출혈이 높았으며, 아픽사반 5mg(엘리퀴스)만이 와파린과 출혈 위험이 유사하게 나타났다.
나머지 NOAC 제제는 와파린 대비 위장관 출혈 위험이 증가했다. 이는 와파린은 간을 통해 대사가 되지만 NOAC은 일부 소화관을 통해 대사되기 때문에 와파린이 위장관 출혈 위험이 낮은 것으로 보여진다.
그럼에도 NOAC은 대부분의 출혈 안전성에서 와파린보다는 안전하다. 우선 NOAC은 두개내출혈 발생을 최소 50% 감소시켰으며 주요 출혈 이후 사망률도 와파린 대비 훨씬 낮다. 와파린의 경우 조절이 잘 돼도 두개내 출혈이 발생할 수 있다. 이는 용량과는 무관하게 어떤 약물을 선택하는가와도 연관이 있다.
Q. 최근 역전제가 국내에도 출시됐다. 역전제 의미는 무엇이며 향후 필요성은 어떠한가
항응고제의 가장 좋은 역전제는 바로 시간이다. NOAC의 장점 중 하나는 와파린과 달리 반감기가 짧다는 것인데, NOAC의 항응고 효과가 사라지기 위해 몇 시간을 기다릴 수 없는 경우는 그렇게 많지 않다고 생각된다.
다만, 다비가트란의 역전제는 작년에 FDA에서 승인됐으며 Xa 인자 억제제에 대한 역전제 역시 올해 9월 경 승인될 예정이다. 역전제를 통해 보다 많은 사람들이 안심하고 NOAC을 사용할 수 있다.
이는 역전제가 실제로 필요해서라기 보다 인식의 문제라고 생각한다. 또한 역전제가 출시된다면 이는 매우 고가로 대학병원에서 사용될 것이며 수요가 적어 유효기간이 지날 수도 있지 않을까 생각한다.
Q. NOAC이 앞으로 가야 하는 방향성은
NOAC의 미래는 매우 밝다. NOAC은 전반적으로 봤을 때 과거의 표준요법보다 훨씬 훌륭한 약물이며 뇌졸중 예방에서도 와파린 대비 비열등성 혹은 우월성이 입증됐다. 안전성 부분도 마찬가지이다.
심재성 정맥혈전증 혹은 폐색전증에도 적응증을 확보하고 있으며, 급성관상동맥증후군 환자에 대한 일부 데이터 역시 갖고 있다. 또한, 심율동전환(cardioversion), 관상동맥질환이나 무증상의(subclinical) 심방세동 등 관련 데이터를 기다리고 있는 중이다.
향후에는 궤양이나 암과 관련된 임상도 많이 진행 될 것이며 실제로 해당 질환과 관련 임상이 진행되고 있어 NOAC에 대한 전망은 매우 밝다고 볼 수 있다. 앞으로 새롭게 등장할 항응고제 약물은 비타민 K 길항제가 아닌 NOAC 계열 약물이 될 것이며 훨씬 폭넓은 적응증을 갖게 될 것이다. |
