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[기획 下]지난 1월 금융감독원이 진료기록부를 조작한 병원들의 실태를 공개한 적이 있다. 이들은 실손보험이 적용 되지 않는 미용건강 목적 시술을 보험보장이 되는 도수치료 등으로 위장한 것으로 확인됐다.
그 이후부터 지금까지 도수치료는 끊임없는 과잉진료 논란에 시달려 왔다. 여기에는 보험사와 병원의 이해가 맞물린 함수관계가 존재한다. 시작은 실손보험의 탄생이었다.
출발부터 삐걱된 실손보험
가입자가 실제 지출한 의료비를 지급하는 상품인 실손의료보험은 보험사의 대표적 상품이었다. 원래 단체보험에 한해 허용되던 이 상품은 2005년 들어 개인 상대 판매가 가능해졌다.
기획재정부의 ‘2006년 경제운영계획’에 따른 조치였다. 당시 정부는 이를 “공보험과 사보험 간 보다 분명한 역할 정립”이라고 규정했다. 공보험이 포괄하지 못하는 법정본인부담 및 비급여 진료에 대해 환자가 짐을 덜 수 있을 것이라는 판단이었다.
의료비를 되돌려 받는 상품으로 인해 민간 의료보험이 활성화될 것으로 판단, 당시 보험주가 일제히 상승세를 기록하기도 했다. 정부 또한 건강보험관리공단에 있는 각종 의료통계를 보험회사에 제공해 실손보험 상품 개발 장려책까지 세웠다.
그러나 판매를 허용한 직후부터 문제점이 터졌다. 상품 판매에 급급해 이중 삼중으로 가입자를 유치한 보험사가 나중에 보험금을 지급하지 않는 사태가 발생했다.
실손보험의 경우 여러 상품을 가입하더라도 가입자는 보험금을 중복해서 받을 수 없다. 하지만 보험사는 이를 제대로 확인하지 않고 가입자를 받곤 했다. 판매율이 높은 상품이었기 때문에 여러 보험사가 경쟁적으로 뛰어들었다.
자연히 보험료만 이중으로 내고 혜택은 받지 못하는 경우가 늘어났다. 당시 금감원이 파악한 보험 분쟁 민원 중 모집 관련이 5900여 건에 달했다. 이에 금감원은 보험사들에게 중복 가입 여부를 확인하는 시스템을 구축하라는 공문을 보내기도 했다.
그러나 보험사는 여전히 적극적으로 판매 활동을 계속했다. 의료비를 현금으로 지급받을 수 있다는 강점이 많은 가입자를 유치할 수 있다고 믿었기 때문이다. 2009년에는 금융위가 실손보험 보장 한도를 100%에서 90%로 낮추자 “손해보기 전에 가입하라”며 ‘절판 마케팅’을 펼치기도 했다.
꾸준히 늘어난 실손보험 가입자는 이제 3200만 명에 육박하고 있다.
실손보험 타깃된 도수치료
하지만 이 과정에서 보험사가 간과한 게 있었다. 큰 병이 아니어도 고가의 치료를 받고 보험금을 청구하는 등 악의적 이용이 늘어날 수 있다는 문제제기다. 치료를 받으면 현금을 주는 실손보험 상품은 도덕적 해이를 일으키기 쉬웠다.
사례도 발생했다. 실손보험금으로 인한 과잉수술이 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있다는 분석이 등장한 것이다.
국민건강보험공단의 조사결과 환자 부담금이 대폭 줄어든 요실금 수술의 경우 2001년 5944건에서 실손보험 판매가 시작된 2006년에는 4만4691건으로 급증했다. 불과 6년 새 7.5배의 증가세를 보였다. 또 추가된 수술 건수로 인해 지출된 건보 재정은 465억여원에 달했다.
2009년에는 신종플루 진료에 따른 보험금 지급이 20배 가까이 증가하기도 했다. 실손보험 상품 때문이었다. 결국 보험사들은 신규 가입자에 한해 약관을 개정했다. 공제액을 낮추고 청구 가능 약제비와 보장율도 줄였다.
과잉진료를 막기 위한 조치라고는 했지만 늘어나는 보험료 지급에 대한 걱정이 더 컸다.
실제로 손해율이 늘기 시작하자 보험사들은 저마다 실손보험료를 올리기 시작했다. 올해도 삼성생명, 교보생명, 한화생명 등 생명보험사의 실손의료 보험료가 평균 20% 이상 인상됐다.
하지만 보험료가 오르자 환자들 사이에서는 “보험금을 안 타면 손해”라는 식의 논리가 팽배해졌다. 치료를 받든 받지 않든 늘어나는 보험료 부담은 고스란히 환자들 몫이기 때문이었다.
이는 일부 병의원의 이해관계와도 맞아떨어졌다. 낮은 수가와 경쟁으로 인해 만성 적자에 시달리는 병원 입장에서 실손보험은 환자를 유치할 수 있는 좋은 수단이었다.
타겟은 ‘도수치료’가 됐다. 비급여 진료여서 가격이 천차만별로 설정될 수 있었다. 증상이 없는 환자에게도 치료를 해 주고 보험금을 청구하거나 필요 이상의 치료비를 책정하는 도덕적 해이가 드러났다.
근골격계통 및 결합조직의 질환은 한국표준질병사인분류표에 기준하면 M코드로 분류된다. 이 M코드 지급보험금 비중이 2010년 13%에서 2014년 26%로 5년 사이 2배나 증가했다. 그만큼 도수치료와 같은 비급여 진료가 늘어났다는 의미다.
실제로는 집계된 수치보다 많은 도수치료가 행해지고 있는 것으로 예상된다. 병원별로 도수치료에 대해 상이한 코드를 사용하고 있기 때문이다. 보험연구원의 조사 결과 동일 항목에 대한 병원별 가격차이도 평균 7.5배에 달했다.
비급여 폭탄 돌리기 끝내야
도수치료는 카이로프랙틱(Chiropractic)이라 불리는 척추교정 요법으로 전문의사에 의해 행해지는 치료법 중 하나다. 업계는 실손보험으로 촉발된 지나친 뭇매가 효능을 인정받은 도수치료의 가치를 깎아내리지 않을까 우려하고 있다.
최근 금감원의 도수치료 보험금 지급 제한 결정에 대해 도수의학회는 “의학 관련 분쟁 조정에는 고도의 의학지식이 필요하다”며 “이번 상황의 수혜자가 될 보험업계뿐 아니라 도수치료 전문가들의 참여가 있었어야 한다"고 밝혔다.
무분별한 비급여 진료가 조장된 데는 고객 유치를 위해 부작용을 고려하지 않고 상품 판매에 열을 올린 보험사의 책임도 존재한다. 이 지점을 되짚지 않는다면 또 다른 진료 영역이 희생양이 될 가능성이 있다.
사례는 이미 존재한다. 하지정맥류가 그것이다. 금감원은 지난 1월 하지정맥류 치료를 위한 레이저 및 고주파 시술을 실손보험 보장항목에서 제외하도록 조치했다.
대한흉부외과의사회는 이에 강하게 반발, 지속적으로 금감원에 철회를 요구하고 있다. 다양한 합병증을 동반하는 하지정맥류 치료를 ‘요양급여 대상 수술 방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 시술’이므로 미용치료라고 규정하는 것은 지나치다는 주장이다.
비난의 화살을 도수치료에만 돌린다고 이 문제가 끝나는 것은 아니다. 원인은 도수치료의 존재 유무가 아니라 ‘꼼수’를 쓸 수 있게 만들어진 시스템 자체다. 결국 피해는 고스란히 환자의 몫이 된다. 더 이상의 악순환을 막기 위한 노력이 필요한 시점이다. |
