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동네의원 1870곳이 만성질환관리제 시범사업 기관으로 선정돼 오는 26일부터 본격 운영에 들어간다. 시행에 앞서 그간 모호했던 요양급여비 청구 등 구체적인 사안이 확정됐다.
만성질환관리제는 책정된 수가 이외에 별도의 가산이 부여되지 않고, 요양급여비 청구 시 시범사업을 진행하고 있다는 코드를 기재해야 한다. 별도의 심사청구서가 존재하는 것은 아니며, 일반 진료 내역 뒤에 연이어 작성하는 방식이다.
최근 건강보험심사평가원은 이 같은 내용을 골자로 하는 ‘만성질환관리 시범사업 요양급여비 산정 및 청구방법’을 시범사업 기관에 안내했다.
우선 만성질환자 지속관리료는 만성질환관리 및 개인정보제공 등 시범사업에 대해 충분히 설명을 듣고 동의서를 작성해 등록된 환자에게 실시한 경우 산정한다.
구체적으로 ▲재진환자의 외래진료 시 산정 ▲종별가산율을 적용 불가 ▲공휴, 야간 등 각종 가산 적용 불가라는 원칙 하에 ▲계획 수립·점검 및 평가료(9270원) ▲지속관찰 관리료(1만520원) ▲전화상담료(7510원) 3가지로 구성된다.
‘계획 수립·점검 및 평가료’의 경우는 만관제 등록 환자의 관리계획을 수립하고, 환자가 전송한 혈당·혈압 측정정보를 활용해 질환 상태를 점검한 경우 산정한다. 만관제를 시행한 의사는 환자에게 계획 수립·점검 및 평가 결과서 등 유인물을 제공해야 한다.
‘지속관찰 관리료’는 주 1회 이상 환자의 혈압, 혈당 측정정보를 확인하고 질환관리 문자서비스를 월2회 이상 실시한 경우 월 1회 이내로 청구가 가능하다.
‘전화상담료’는 등록환자에 대해 전화를 통한 관리 및 상담을 실시하고 상담소요시간 및 상담내용 등을 작성하는 경우 월 2회 이내로 산정한다.
만관제 수가는 시범사업 기관으로 지정받은 후 환자를 국민건강보험공단의 요양기관 정보마당에 등록한 당일부터 산정이 가능하다. 요양급여비는 청구는 2개월 이내에 진행하면 된다.
특히 만관제 시범사업 내역만 별도로 청구하는 것이 아니며, 일반 외래진료를 포함한 하나의 심사청구서로 적용된다는 점에 유의해야 한다. 통상 제출하던 요양급여비 명세서에 연이어 만관제 관련 내역을 명시해야 한다.
세부적으로 특정내역 구분코드(MT002)에 특정기호 ‘S003’을 기재해야 하며, 지속관찰 관리료를 산정하는 경우 줄번호단위 특정내역구분코드(JX999)에 실시일자를 작성해야 한다.
심평원 관계자는 “만관제 요양급여비를 청구했으나 심사불능 처리된 건에 대해서는 해당사유를 보완해 다시 청구해야 한다. 요양급여비 명세서 중 진료내역의 일부가 누락된 경우에는 누락된 진료내역만을 추가로 청구하면 된다”고 밝혔다.
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