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보장성 강화 정책의 일환으로 급여권 진입이 활성화되고 있는 치과계는 급여기준과 관련한 사항을 숙지해 부당청구를 미연에 방지해야 할 것으로 보인다.
지난 7월부터 시행된 만 65세 임플란트 건강보험 적용을 비롯해 다빈도 진료 및 수술 건 등 전반적 사항을 모니터링해 청구 시 삭감 여부를 미리 따져봐야 한다.
26일 건강보험심사평가원은 진료비, 내원일수 상위기관을 약 40곳을 대상으로 비공개 간담회를 실시, 청구 현황 및 최신 급여기준 등을 소개하는 자리를 가졌다.
우선 심평원 집계자료(2015년 기준)에 의하면, 지난해 기준 전체 진료비 65조9583억원 중 치과 병의원은 2조9899억원으로 전체 비율은 4.5%에 불과하지만 진료비 증가율은 가장 높았다.
실제 건강보험 진료비 상 치과병원은 전년대비 24.81%, 치과의원은 18.41% 늘어났고, 의료급여권에서도 24.97%, 18.22% 각각 증가하는 양상을 보였다.
이처럼 전체 진료비 대비 차지하고 있는 비율은 낮은 수준이지만 증가폭이 큰 상황이기 때문에 심평원은 심사를 보다 강화하겠다는 방침을 세운 상태다.
주요 급여기준 변경 및 적용 사례 분석
치과분야에서 유일하게 선별집중심사 항목에 포함된 콘빔(Cone Beam) CT는 단순촬영, 파노라마촬영 등 선행검사가 없으면 급여로 인정되지 않는다. 즉, 전제조건이 부합하지 않는다면 삭감될 가능성이 높다는 것이다.
콘빔 CT는 ▲치아(신경치료는 3차원 CT, 매복치는 일반CT) ▲안면 및 두개기저(3치관 크기 이상의 치근낭 혹은 길이 5cm이상의 낭종) ▲측두하악관절 (강직과 감별진단을 요하는 심한 임상적 개구 제한) ▲상지 및 하지(2016년 3월 신규 적용·전산화단층영상진단 기기)일 경우 급여가 가능하다.
지난 7월부터 만 65세 이상 임플란트 건강보험 적용이 진행됨에 따라 급여기준도 새로이 설정됐다.
부분 무치악 환자를 대상으로 악골 내 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용해 비귀금속도재관(PFM Crown)으로 보철수복으로 시술된 임플란트일 경우 보험급여비 청구가 가능하다.
적용개수는 1인 2개(평생개념)이내 일 경우 가능하며 보철장착 유지관리비는 3개월간 급여가 적용되며 이후에는 비급여로 전환된다.
행위뿐만 아니라 치과 치료재료도 급여권에 진입했다. 9월부터 적용된 급여기준에는 사랑니 등 발치 후 회복 촉진을 돕는 치료재료 테루플러그(TeruPlug)도 담겨있다.
테루플러그는 혈액질환 등으로 환자의 발치 후 치유부전이 예상되는 경우, 발치 후 출혈이 계속될 경우, 구강 상악동 누공이 발생했을 때 급여가 가능하다. 다만, 급여기준에 부합하지 않는 경우에는 본임부담률 80%가 적용된다.
심평원 관계자는 “급여기준을 명확히 심사하는 한편 심사 사후관리도 진행하고 있다. 요양급여비 지급 후 심사내역에 관한 확인도 가능하다. 일정금액 이상 고액 진료건, 횟수가 과다하게 산정된 건은 그 대상이 된다”고 설명했다.
실제 치면열구전색술 점검(치아 홈 메우기), 의치조직면 개조(의치수리, 의치조정, 클라스프 수리) 등은 급여기준 누적점검 항목으로 사후심사가 진행됐다.
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