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척추 만곡 각도가 50도를 초과하지 않는다는 이유로 척추관절후방고정술 급여를 삭감한 건강보험심사평가원의 처분이 위법하다는 판결이 나왔다.
의사가 측정한 만곡 각도가 통상적인 오차 범위를 과도하게 넘지 않는다면 의사의 판단을 존중해야 한다는 게 법원 판단의 취지다.
서울행정법원 제14부(부장판자 홍진호) K학원이 운영하는 K대학교병원이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 1201만원의 보험급여비용 삭감처분 취소 청구 소송에서 원고 승소 판결했다.
K대학병원은 2012년 1월 경 환자 김모씨를 '증후군성 척추측만증(Syndromic scoliosis)으로 진단, 척추교정술 및 후방유합술(흉추 3번~요추 4번)을 시행한 후 요양급여비용을 청구했다.
심평원은 같은 해 2월 17일 K대학병원에 1201만원의 요양급여비를 삭감하는 처분을 내렸다.
환자의 제3흉추-제11흉추 각도를 수차례 측정한 결과 41도, 43도, 45도 등으로 50도를 초과하지 않고 성장이 이미 끝났기 때문에 척추관절후방고정술의 적응증이 아니라는 판단이다.
K대병원은 "의사 치료는 적절했다. 삭감은 부당하다"며 행정소송을 제기했다.
K대병원은 “환자의 흉추부 측만 각도는 52도, 50도, 49도였고 디지털방사선 촬영의 오차 범위가 3~5도임을 감안할 때 척추측만 각도가 50도 미만이라고 할 수 없다"고 주장했다.
이어 "환자는 증후군성 척추측만증에 해당하기 때문에 특발성 척추측만증의 수술 기준을 적용할 수 없다“며 ”증후군성은 척추 측만 각도가 40도 이상의 경우 수술 적응증으로 삼고 치료할 수 있다“고 말했다.
법원은 K대 병원 손을 들어줬다. 심평원이 특발성 척추측만증 수술기준을 적용한 것은 합당했지만 엄격한 규제를 했다고 판단했다.
재판부는 "환자의 척추측만증 형태는 특발성 척추측만증과 유사하고, 수술 직전 성장은 끝난 상태기 때문에 만곡 각도가 50도 이상이어야 척추고정술 시행이 가능하다“며 ”동일한 사진에 대한 판정 오차가 5~7도 정도 있기 때문에 가장 크게 측정된 수치를 진단 각도로 정하는 게 일반적”이라고 전제했다.
이어 “그럼에도 급여 인정 기준은 오차 범위에 대한 언급 없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있기 때문에, 같은 사진을 놓고 심평원과 의사가 각각 측정한 결과가 통상적인 오차 범위를 넘는다는 등 특별한 사정이 없는 한 의사의 판단을 존중하는 게 온당하다”고 설명했다.
재판부는 “K대병원 의사는 수술 전 시행한 방사선 사진의 흉추 만곡을 50도, 요추 만곡을 45도로 측정했고, 진료기록감정의사도 흉추 만곡 50도, 요추 만곡 46도로 측정했다”며 “환자는 50도 이상 만곡이 있는 경우에 해당하기 때문에 급여 삭감 대상이 아니라”고 판시했다.
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