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우리나라 50세 이상 골다공증 유병률은 19.3%이고 특히 여성은 32%를 넘는다. 50세 이상 미국 여성 유병률이 16%인 것에 비하면 두 배나 높은 비율이다.
평균수명이 늘면서 골다공증 유병률도 증가할 것으로 예상되지만, 문제는 골다공증 인지도가 낮아 치료율 또한 저조하다는 점이다. 이로 인해 일상생활의 작은 사고가 심각한 상태로 이어질 확률이 높아져 각별한 주의가 요구된다.
이러한 상황에서 최근 피골세포 형성·활성화·생존에 필수적인 단백질 RANKL(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)을 표적하는 생물의약품 골다공증 치료제 ‘프롤리아(성분명 데노수맙)’가 출시돼 의료진의 관심을 모으고 있다.
국내 출시된 최초이자 유일한 RANKL 표적 골다공증 치료제 프롤리아는 현재 우리나라에서 가장 많이 처방되는 비스포스포네이트(BP) 계열 대비 뛰어난 골절 예방효과가 있으면서도, 복약 제한사항이 없어 6개월에 1회 투여로 복약순응도를 개선했다.
‘프롤리아’는 최근 미국과 호주 등에서 1차 골다공증 치료제로 널리 사용되고 있지만 국내는 엄격한 제한사항 등으로 치료에 한계점을 갖고 있어 1차 치료에 새로운 치료 옵션이 요구되고 있다.
이에 데일리메디는 미국 오리건 골다공증센터 설립이사인 이클 로이 맥클렁(Michael Roy McClung) 박사[사진]를 만나 새로운 패러다임의 골다공증 치료제 데노수맙의 임상적 유용성을 짚어보고 골다공증 치료에 대한 최신지견을 들어봤다.
Q. 현재 설립이사 및 소장으로 있는 오리건 골다공증센터는 어떤 곳이며 어떤 역할을 하고 있나
간호사인 아내와 함께 1980년대 초반 오리건 골다공증센터를 설립했다. 그때가 골다공증 연구의 초기단계라고 할 수 있다. 현재 센터에서 골다공증 환자들을 직접 진료하고, 다양한 연구들을 진행하고 있다. 또 젊은 전문의와 임상의 교육도 담당한다.
Q. ‘프롤리아’는 한국에서 2년 전에 허가를 받았지만 최근 출시됐다. 미국에서는 얼마나 처방되고 있나
미국의 경우 지난 2010년 6월 출시됐다. 우리 병원을 비롯한 미국의 임상의들은 약 6년의 데노수맙 처방경험을 갖고 있다. 현재 데노수맙은 골다공증 치료에 있어 비스포스포네이트(bisphosphonate, 이하 BP) 계열과 함께 가장 많이 처방되는 아주 중요한 치료옵션이다.
Q. BP 계열과 부갑상선호르몬(PTH) 계열, 그리고 지금 쓰고 있는 데노수맙(RANKL 단클론항체)이 어떤 차이점이 있나
언급한 세 가지에 한 개를 더할 수 있다. 선택적 에스트로겐 수용체 조절제인 SERM(Selective estrogen receptor modulator) 제제다. SERM 계열로는 라록시펜(raloxifene)과 바제독시펜(bazedoxifene) 등이 사용되고 있다. 데노수맙과 SERM 제제, 그리고 BP는 기본적으로 골흡수를 억제하는 기전을 가지고 있다. 차이점은, 데노수맙과 BP는 골흡수를 강력하게 억제하는 반면 라록시펜은 이러한 골흡수 감소효과가 약하다. 때문에 라록시펜은 골밀도 증가 폭이 비교적 작다고 말할 수 있다.
Q. 각 계열 장점은 무엇인가
우선, SERM 제제인 라록시펜의 데이터를 보면 척추골절은 감소시켰지만 손목, 어깨, 고관절과 같은 다른 비척추 주요 부위에서 골절을 감소시킨다는 데이터가 부족한 편이다. 다만 유방암에 대한 위험을 낮춰준다는 이점은 있다. 그래서 라록시펜은 폐경 여성이지만 젊은 여성, 또는 고관절에 대한 골절 위험이 낮고, 유방암이 우려되는 소수의 여성 환자에게 적합하다.
연령은 고관절 골절 위험을 증가시키는 가장 중요한 인자다. 라록시펜과 바제독시펜은 이러한 고관절 골절 위험으로부터 환자들을 보호하지 않기 때문에, 65세를 넘어가면 치료제를 바꿔야 한다. 따라서 고관절 골절로부터 환자를 보호할 수 있는 제제가 필요하며, 데노수맙과 BP계열이 이때 선택할 수 있는 옵션이 된다.
Q. 데노수맙과 BP계열을 비교해보면
장기 투여 시 데노수맙으로 치료한 환자에서 골밀도 증가가 더 크게 나타났다. BP 계열은 치료 시작 후 3~4년까지는 골밀도가 증가하지만, 그 이후 골밀도가 더 이상 증가하지 않는 경향을 보였다. 즉, 골절 위험도 감소에서는 좋은 결과를 기대할 수 있지만, 장기 치료 효과 면에서는 그렇지 못하다는 것이다.
반면, 대규모 임상으로 진행된 데노수맙의 10년 장기 치료 효과를 추적해본 결과 해면골과 피질골 모두에서 지속적인 골밀도 증가가 나타났을 뿐만 아니라, 데노수맙 치료 기간이 길어질수록 척추와 비척추의 골절 위험도가 낮아지는 것이 확인됐다. 이러한 데이터를 바탕으로 데노수맙을 수년째 처방하고 있는 미국, 유럽, 호주 등의 국가에서는 데노수맙이 골밀도가 낮은 환자에게 적절한 1차 치료제로 권고되고 있다. 또한 BP계열을 몇 년간 사용한 환자들의 재평가 이후에 데노수맙으로 전환하는 처방 패턴이 함께 나타나고 있다.
Q. PTH 계열인 테리파라타이드 경우는골형성을 촉진해주는 기전을 가지고 있다. 특히 척추의 골 형성이 좋게 나타난다. 그래서 척추골절 위험이 높은 환자들에 대한 18~24개월 정도의 데이터가 축적돼 있다. 또한 최근 연구를 통해, 테리파라타이드를 투여하던 환자가 데노수맙으로 치료제를 바꿨을 때에도 추가적인 골밀도 상승이 나타난 것으로 확인됐다.
Q. -1차 치료부터 데노수맙을 처방하는 경우가 많은지, 아니면 전환하는 경우가 많은지
환자의 보험 여건(커버리지 범위 등)을 배제하고 보면, 보통 4명 중 3명의 환자에게는 1차 치료제로서 데노수맙을 처방하고 있다. 경제적인 상황을 고려한다면 골다공증이 중등도 정도의 환자는 BP 계열이 더 저렴한 옵션이 될 수 있다.
그래서 이러한 환자들에게는 치료효과를 기대할 수 있는 3~5년 정도 BP 계열로 치료할 것을 권하고, 장기적인 치료가 필요한 환자들은 데노수맙으로 치료하고 있다. 모든 계열의 치료제를 1차로 사용할 수 있는 국가인 호
주의 사례를 보면, 마찬가지로 가장 빈번하게 처방되는 치료제는 데노수맙이다.
Q. 어떤 경우 스위칭을 권하는가. 전환 후 환자들의 만족도는
보통 BP는 환자를 3~5년 정도 치료하고 나면 재평가를 해서 전환여부를 결정한다. 재평가 후 리스크가 없다면 1~2년 정도 약물 휴지기를 가진다. 그리고 계속해서 고위험이 유지되는 환자들은 데노수맙으로 바꾸고 있다. 전환할 약제를 결정할 때 고려해야 할 부분은 약물치료를 처음 시작할 때와 비슷하다. 환자의 골밀도, 골절 위험 정도와 이외 위험 인자들을 평가해서 약제를 선택한다.
Q. BP 계열은 3~5년을 처방한다고 했는데 데노수맙은 10년 혹은 그 이상의 장기간 데이터가 있는지
우선, 데노수맙이 출시된 지 6년 정도가 됐기 때문에 6년간의 실 처방경험과 함께 대규모로 진행된 10년까지의 임상데이터를 가지고 있다. 10년 이상의 데이터는 아직 없지만 골다공증 자체가 만성질환이기 때문에, 10년 이상까지도 데노수맙을 사용할 수 있다고 생각한다. 이것은 우리가 고혈압이나 당뇨병을 평생 치료해야 하는 것과 마찬가지다.
Q.골다공증의 가장 큰 위험은 고관절 골절이며 재발시 치명적이다. 고관절 골절 예방도 효과가 있나
대규모로 진행된 3상 임상시험에서 데노수맙은 고관절 골절 감소를 보였다. 특히 고관절 골절이 발생하는 75세 이상의 환자군에서는 62%의 골절 감소효과가 있었으며 골밀도는 환자의 골절위험도를 모니터링할 수 있는 중요한 지표인데, 골밀도와 연령변수를 고려하면 고관절에 어느 정도 골절위험이 있는지 정교한 예측이 가능하다.
골밀도 측면에서, 데노수맙은 초기 큰 폭으로 골밀도 상승이 나타날뿐만 아니라 이러한 상승효과가 지속적으로 유지된다. 반면 비스포스포네이트는 치료 3~4년차까지 골밀도 증가가 나타나지만, 그 이후에는 증가하지 않는다.
Q. 단클론항체이기 때문에 감염과 악성종양에도 우려가 있다는 일부 의견이 있다. 안전성 프로파일은
개인적으로 데노수맙은 안전성 측면에서 매우 안전한 프로파일을 가지고 있다고 생각한다. 데노수맙 장기간 사용했을 때 안전성에 이상이 있다는 신호는 나타나지 않았다. 데노수맙 치료 초기에는 약의 기전으로 인해 혈중 칼슘 농도가 감소할 수 있지만 환자를 면밀하게 모니터링 하면서 칼슘보조제, 비타민D를 함께 처방하면, 충분히 관리할 수 있는 부분이다. 또한 단클론항체라고 해서 반드시 감염이나 악성종양 발생 위험을 높이는 것은 아니다. 예로, 류마티스관절염 치료제 중 단클론항체인 제제가 있는데, 이 치료제들은 면역시스템의 특정 단백질에 표적으로 작용, 이를 억제하기 때문에 감염 위험이 증가하는 것으로 나타날 수 있다.
그러나 단클론항체는 하나의 특정 단백질만을 표적하기 때문에, 어떤 단백질을 표적으로 삼느냐에 따라 연관된 부작용도 다르게 나타날 수 있다.
Q. 데노수맙 치료 시 환자들 만족도는
환자가 6개월에 1회, 주사형태로 투약을 받는다는 것도 데노수맙의 장점이다. 내원을 통해 주사를 맞기 때문에, 의사는 환자가 치료를 잘 받고 있는지를 확인할 수 있고, 환자 역시 불편한 투약 과정을 반복하지 않아 편리하다.
Q. 한국은 건강보험 체계가 있는데 프롤리아가 여기 들어가지 못했다. 따라서 한정적으로 치료받을 수밖에 없는 상황이다. 지난 6년간의 치료 경험을 바탕으로 국내 의료진에게 데노수맙 처방에 대한 조언 부탁
한국의 보험 체계와 시스템에 대해서 잘 알지 못한다. 하지만 데노수맙을 사용할 수 있는 환자가 있다면, 이 환자들이 실제 데노수맙으로 치료했을 때 환자도 의료진도 모두 만족할 것이라는 것은 강조하고 싶다. 데노수맙은 매우 독특하고 특별한 기전을 가지고 있다. BP가 일반적인 치료 효과를 보인다면, 데노수맙은 표적되고 특이적인 효과를 보이는 치료제라고 할 수 있다.
환자의 순응도 측면에서 첨언하자면, 미국도 한국과 마찬가지로 SERM 제제, BP계열을 사용할 경우 1~2년 후 치료를 중단하는 환자들이 상당히 많다. 단순히 임상연구 데이터뿐만 아니라, 치료의 지속성이나 연속성 측면에서 미국의 실제 데이터를 봤을 때, 데노수맙 사용 환자들의 치료 지속성이 높았다.
마이클 로이 맥클렁(Michael Roy McClung MD) 박사 프로필
現 미국 오리건 골다공증 센터 설립이사 및 소장
現 미국 내과 의사 협회 소속 전문의
現 미국 내분비대사 협회 소속 전문의
1961 ~ 1965 텍사스 주 휴스턴 라이스 대학에서 학위 취득
1965 ~ 1969 텍사스 주 텍사스 사우스웨스턴 의학전문대학원 의학사 취득
2014 ~ 2015 미국골대사협회 프로그램 위원회 공동의장
2012 ~ 2015 미국임상내분비학회(AACE) 골다공증 및 골과학 위원회
2005 ~ 2008 세계보건기구(WHO) 골절 위험 대책위원회
2003 ~ 현재 미국골다공증재단(NOF) 과학자문위원회
2001 ~ 현재 “골다공증 실태 보고”, “국제골다공증”, “임상골밀도저널” 등 편집 자문 위원회
1999 ~ 현재 국제골다공증재단(IOF) 과학자문위원회 회원
1981 ~ 2008 오리건 주 포틀랜드 소재 오리건 보건과학의대 약학과, 내분비학부 부교수
2015 국제골다공증재단(IOF) 프레지던트상 수상
2015 Dr. John P. Bilezikian 세계임상골밀도측정학회(ISCD) 글로벌리더쉽 어워드 수상 |
