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만성림프구성백혈병(CLL)은 대체로 진행이 느린 질환으로 특히 고령인 경우 발생 비율이 높아진다. 국내에서는 환자가 많지 않아 관련 연구가 거의 이뤄지지 못하고 있는 실정이다.
그러나 고령화 사회에 접어들면서 만성림프구성백혈병 환자는 지속적으로 증가할 전망이고 국내서도 매년 100명 이상 진단되는 질환인 만큼 치료제는 꼭 필요한 상황이다.
이런 가운데 효과는 높이고 부작용은 줄인 한국얀센 ‘임브루비카’가 이전 치료 경험이 있는 만성림프구성백혈병 환자에 대한 적응증을 획득했다.
데일리메디가 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수[사진]를 만나 만성림프구성백혈병에 대한 전반적인 치료 경향 등을 들었다.
Q. 만성림프구성백혈병(CLL)은 어떤 병인지
만성림프구성백혈병은 질환 이름 때문에 백혈병으로 생각하기 쉽지만 B세포에서 기원한 림프종 가운데 하나다. 초기 증상이 거의 없어 혈액검사 중 우연히 질환을 발견하는 경우도 많다.
서양과 달리 동양은 발병률이 낮으며 국내에서 만성림프구성백혈병으로 진단받는 환자 수는 연간 100명~130명 정도다. 아직까지 우리나라 발생률에 대한 정확한 통계는 없는 상황이다.
현재까지 림프종 대부분은 발병원인이 명확하게 밝혀지지 않아 서양과 동양 발병률 차이 역시 원인을 알기는 어렵다. 만성림프구성백혈병은 나이가 들면서 발생 빈도가 증가해 후천적으로 발생하는 병이라고만 알려져 있다.
Q. 다양한 치료제 등장으로 만성골수성림프종은 만성질환화되고 있다. 만성림프구성백혈병은 어떤 상황인지
만성골수성백혈병은 글리백과 같은 치료제를 사용해 만성질환처럼 관리할 수 있지만 만성 림프구성 백혈병은 재발과 진행이 반복되면서 병으로 인해 사망에 이를 수 있다. 또 만성림프구성백혈병 환자들은 일반인들에 비해 면역이 떨어지기 때문에 감염 등으로 사망할 확률도 높다. 만성림프구성백혈병은 빠르게 진행하는 림프종과는 첫 치료법이 다르지만 만성골수성백혈병처럼 만성질환으로 관리하기가 어렵다. 만성림프구성백혈병은 진단 후에도 바로 치료하지는 않는 경우가 많다. 기존 치료제가 대부분 세포 독성을 일으키기 때문이다.
질환이 진단되면 진행 정도를 확인한 뒤 주로 관찰만 하고 치료에 따른 이득과 세포 독성에 따른 고통을 비교해 치료 시기를 결정한다. 혈소판 감소, 림프절 및 내부장기 침범이 있다면 치료를 고려하고 그렇지 않다면 치료가 필요한 시점까지 기다리는 것이 일반적인 치료법이다. 그러나 만성림프구성백혈병이 처음부터 치료하지 않는다고 해서 예후가 좋은 것은 아니다. 환자마다 생존기간의 차이가 크며 일부는 만성림프구성백혈병으로 진단 받은 후 병이 빠르게 진행되거나 예후가 좋지 않은 독한 림프종으로 변이되기도 한다.
Q. 현재 국내 표준 치료법은
표준 치료라고 보기는 어렵지만 의료보험이 되고 있는 치료는 플루다라빈과 리툭시맙, 싸이클로포스파마이드를 병행하는 요법(FCR 요법), 또는 이에 준하는 복합화합요법이 있다. 이 치료법이 반응률이 나쁘지는 않은데 독성이 높아 연령이 높은 대부분의 만성림프구성백혈병 환자들이 이 치료를 받을 경우 합병증 발생률이 높다. 가이드라인에서 권고하는 표적치료제는 있지만 현재 이런 약들은 고가이며 급여가 적용되지 않아 실제 임상현장에서는 아직까지 사용하기 어렵다.
Q. 만성림프구성백혈병 1차 치료 후 재발률은 어느정도
외국 데이터를 기반으로 볼 때, 처음부터 치료에 반응하지 않는 환자는 10%내외 정도이고 대부분의 환자가 재발하기 때문에 첫 치료 후 5년을 추적했을 때 50% 이상의 환자가 재발하는 것으로 알려져 있다.
1차 치료에 실패한 만성림프구성백혈병은 예후가 좋지 않다. 치료와 재발을 반복하는 경우도 많고 일부 환자들은 공격성 림프종으로 변이돼 예후가 악화되기도 한다. 더불어 아직까지 재발에 쓸 수 있는 국내 치료제는 화학항암치료 뿐이기 때문에 치료 성적이 만족스럽지 않다.
Q. 최근 학계에서 만성림프구성백혈병 치료환경에서 논의되는 주요 내용은
과거에는 질병 진행단계에 따라서 보존적으로 경과를 보다가 치료시기를 판단했으나 최근에는 세포의 유전적 특성에 따라 예후를 볼 수 있게 돼 20~30% 환자에게는 치료를 바로 시작하고 있다. 또한 이전에는 비선택적으로 증식하는 세포를 죽이는 세포독성항암제 기반의 치료였다면 지금은 B세포를 겨냥하는 항체, 표적치료제가 등장해 치료 독성은 낮추면서 효과를 올리는 방향으로 나아가고 있다.
과거에 만성림프구성백혈병으로 진단받은 환자들 중 질병의 진행 상황을 지켜보기만 한 경우들이 많았던 이유는 선택할 수 있는 치료 옵션이 독성으로 인해 부작용 발생 위험이 높았기 때문이었다. 그러나 독성은 낮으면서 효과가 뛰어난 치료제가 등장하고 있어 진단 후 치료를 기다릴 필요가 없게 됐다.
Q. ‘임브루비카’가 이전 치료 경험이 있는 만성림프구성백혈병 적응증을 획득했는데 치료 효과는
뉴잉글랜드의학저널에 게재된 3상 결과를 보면 임브루비카와 오파투무맙과 비교했을 때 임브루비카가 무진행생존기간(PFS) 뿐만 아니라 전체 생존기간(OS)에서도 유의미한 치료효과의 차이를 보였다. OS개선은 쉽지 않기 때문에 임브루비카의 치료 효과를 높이 평가하고 있다.
임브루비카와 오파투무맙을 비교한 연구를 바탕으로 살펴보면 임브루비카는 오파투무맙 투여군에 비해 질병 진행 및 사망 위험을 78%까지 감소시킨 것으로 나타났다. 임상연구와 실제 임상 효과에는 차이가 있을 수 있지만 이를 감안하더라도 임브루비카 치료효과는 고무적이다. 다만, 아직까지 임브루비카가 만성림프구성백혈병 치료에는 아직 급여가 적용되지 않고 있기 때문에 임상 현장에서는 많이 쓰는데 어려움이 있다. 이런 문제가 해결되면 의료진이나 환자들 만족도가 높아질 것으로 예상된다.
Q. 임브루비카 도입이 치료현장에 주는 의미는
보존치료를 하면 6개월에서 1년 정도 살 수 있는 만성림프구성백혈병 환자에게 독한 치료를 진행할 경우 감염과 합병증으로 1~2달만에 사망을 초래할 수 있어 치료의 위험부담이 컸다. 치료 이상반응이 낮고 효과가 입증된 임브루비카로 의료진과 환자 모두에게 혜택이 돌아갈 수 있다고 생각한다. 1차치료 실패 후 환자들이 선택할 수 있는 옵션이 더 생긴 것이기 때문에 의료진 및 환자들의 기대가 크다.
Q. 임브루비카가 환자 삶의 질에 어떤 영향을 미칠 것으로 보는가
기존 항암치료는 독성으로 인해, 탈모, 감염 등 이상반응이 생긴다. 임브루비카는 이상반응이 거의 없어 삶의 질이 높아질 수 밖에 없다. 임브루비카도 감염이나 출혈 등 약간의 부작용이 있지만 현행 치료 대비했을 때는 훨씬 낮은 수준이다.
임브루비카의 이상반응은 혈구 수치 감소, 감염, 출혈로 임상연구에서 나타난 대부분의 이상반응이 1~2등급으로 수용 가능한 수준이다. 더불어 대부분의 발생빈도가 30% 미만의 환자에게 발생해 내약성이 좋다. 이는 기존 치료제가 3등급 이상의 이상반응이 30%이상을 보였던 것과 대조된다. 또한 임상 결과 임브루비카 투여군에서 3등급 이상의 이상반응으로는 출혈, 감염이 일부 있으나 발생빈도가 낮게 나타났다.
Q. 마지막으로 덧붙이고 싶은 이야기가 있다면
만성림프구성백혈병은 그 동안 국내 질환 유병자가 적어 주목받지 못했기 때문에 국내 데이터를 이야기하기 어려운 상황이었다. 신약이 등장하면 질환이 주목 받아 진단이 늘어나는 경우가 많다. 만성골수성백혈병도 TKI 제제가 나오면서 패러다임이 바뀌었다. 국내 만성림프구성백혈병은 신약 개발 및 접근성이 낮아 답보 상태였다. 그러나 임브루비카를 비롯한 신약 등장을 통해 앞으로 학계에서도 만성림프구성백혈병이 좀 더 주목 받을 수 있을 것으로 기대된다.
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