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사회적 요구가 높거나 고가의 진료비로 환자부담이 큰 비급여 항목은 선별급여를 통해 급여권에 우선 진입하게 된다. 문제는 통상적 급여 항목 대비 가격설정이 굉장히 애매하다는 것인데, 정부가 참조가격제를 도입해 상한선을 설정하겠다는 방향을 세웠다.
실제 1000만원의 로봇수술과 그 절반에도 못미치는 대다수 복강경 수술을 참조가격으로 대입해 가격을 설정하겠다는 내용도 나와 향후 논란이 가중될 것으로 보인다.
9일 보건복지부 보험급여과 김한숙 서기관[사진]은 건강보험심사평가원 서울사무소에서 진행된 제 38회 심평포럼에서 선별급여 관련 법 개정 추진 사항에 대해 공개했다.
이는 선별급여에 대한 구체적 정의가 내려진 건강보험법 개정안이 내년 3월 시행됨에 따라 시행령 및 시행규칙 개정에 고심한 결과를 내놓은 것이다.
김 서기관은 “선별급여 가격결정은 굉장히 어렵다. 일반 급여등재 시 가격을 결정하는 것과 큰 차이가 있다. 신의료기술 위주로 진행되다 보니 근거자료가 부족하고 다양한 등재방식이 있어 이를 어떻게 적용해야 할지 의견이 엇갈리고 있다”고 언급했다.
이러한 고민을 해결하기 위해 복지부는 선별급여 TF를 만들어 약 4차례 논의를 진행했고 그 결과 '참조가격제'가 대안으로 제시됐다는 설명이다.
그는 “선별급여 시행령 개정사항에 참조가격제를 염두에 두고 있다. 프랑스나 대만은 참조가격에 기반을 둔 선별급여를 시행하고 있다. 우리도 같은 맥락에서 제도의 도입을 고심하고 있다”고 밝혔다.
복지부 방안은 참조가격이 적용되는 항목을 별도로 선정한 후, 신고상한액을 정해 고시하겠다는 것이다. 대체 행위나 치료재료가 있는 경우, 이를 참조가격을 두고 선별급여로 진입하는 프로세스다.
김 서기관은 “일례로 선별급여 검토 중인 로봇 수술은 복강경 수술과 유사한 효과를 내고 있으므로 복강경 수술비를 근거로 급여권 진입 시 참조가격을 설정하는 방식”이라고 설명했다.
이어 “참조가격은 일부 초고가 항목에 적용될 것이다. 경쟁 품목이 많고 금액차이가 그리 크지 않은 항목의 경우는 반영되지 않는다”라고 덧붙였다.
한편 내년 3월부터 시행되는 선별급여 개정안은 건보법 제41조의 4, 제42조의 2, 제44조 1항에 선별급여 정의, 요양기관 제한적 실시 및 의무사항 명시 등 제도의 지속성을 유지하기 위한 근거로 작용한다.
복지부는 참조가격제를 중심으로 관련 법 시행령 및 시행규칙 개정을 준비하고 있으며, 내년 초 구체적 사항을 만들겠다는 방침이다.
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