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국민 의료비 문제를 해결하기 위해서는 실손보험의 진료량과 진료가격을 통제할 수 있는 별도의 심사평가체계가 필요하다는 주장이 제기됐다.
인제대 보건대학원 이기효 교수는 24일 국회 의원회관에서 개최된 ‘실손보험 국민부담 경감을 위한 정책 토론회’에서 이 같이 밝혔다.
이 교수는 실손보험 비급여 의료비의 급증에 대해 적정한 비급여 의료비 통제 시스템이 없기 때문이라고 지적했다.
이 때문에 의료기관과 보험사 등 각계에서 참여하는 비급여 관리체계를 구축해야 한다는 주장이다.
이 교수는 “일차적으로 의료기관과 보험사가 공동참여하는 상설협의체로 심의위원회를 구성하고 실손보험 비급여 청구건 중 비급여 진료비의 적정성이 의심되거나 보험사별 심사기준이 상이한 경우 심의하면 된다”고 주장했다.
이어 이 교수는 “중장기적으로는 심의위원회를 건강보험심사평가원 위탁, 독립심사기구 설립, 기존 유관 기관 위탁 등의 방안을 폭넓게 논의해야 한다”고 덧붙였다.
실손보험의 비급여 관리체계 구축을 위한 구체적인 방안도 제시됐다. 실손보험금 정보와 통계를 직접·관리할 수 있는 체계를 구축하고 실손보험 사고이력 관리와 청구 및 지급통계와 관련한 업계 기준을 마련하는 것이다.
여기에 실손보험금의 각종 청구서식과 정보에 대한 표준화 기준도 마련해 심사와 평가체계를 구축해야 한다는 주장이다.
이 교수는 “민간보험이라고 해도 공공의 영역에 두는 것이 일반적이다. 민간보험을 자율 영역에 맡기지 말고 공적역할을 할 수 있도록 해야 한다”며 “다양한 형태의 가입단계를 만들고 국가 정책이 민간보험을 규율할 수 있어야 한다”고 강조했다.
이어진 토론회에서도 실손보험을 더 이상 시장 경제에 맡겨서는 안 된다는 주장들이 이어졌다. 나아가 심사평가체계를 구축해야 한다는 의견들이 제기됐다.
손해보험업계는 실손보험에 대한 관리체계를 자동차보험의 모델을 참고할 수 있다는 주장도 나왔다.
손해보험협회 이재구 시장업무본부장은 “비급여를 관리할 수 있는 기구가 있어야 하지만 의료계의 반대 등의 문제가 있어 보다 현실적인 대안이 필요하다”며 “자동차 보험의 경우 자동차보험 진료수가 분쟁심의위원회가 있다. 실손보험에서도 실손보험 분쟁심의회 등을 설치해 비급여에서 문제가 되는 부분들을 다루는 방안도 고려할 수 있다”고 전했다.
반면, 의료계는 실손의료보험에 대한 정부 개입에 대해 다시 한 번 부정적인 입장을 보이면서 심사를 보험업계에서 해야 한다고 주장했다.
대한의사협회 서인석 보험이사는 “모든 의료를 정부가 관리해야 한다는 패러다임에서 필수의료에 대한 관리가 필요하고 선택적 영역은 의학적 안전성, 유효성을 검증 후 환자의 자율에 맡겨야 한다”며 “민간보험의 상품 구조 설게부터 모두 정부에서 개입하겠다는 것은 법 취지에 맞지 않다”고 지적했다.
서 이사는 “심사기구에서 심사를 열심히 하면 보험사가 이득을 본다. 그렇다면 수혜자 부담의 원칙에 따라 보험사에서 심사기구를 갖춰야 한다”며 “보험사의 핵심기능은 심사와 지급 후 사후 관리다. 2000년대부터 보험상품을 팔아놓고 아직까지 심사기구가 없다는 것은 문제가 있다”고 덧붙였다.
민간보험에서의 청구시스템과 통계관리를 강화해야 한다는 주장도 나왔다.
한국보건사회연구원 신현웅 박사는 “소비자 측면에서는 관련 통계와 데이터를 확보하고 체계화해 불필요한 의료비용에 대한 급여를 제한하거나 네거티브 리스트를 확대하는 정책방향이 필요하다”며 “또한 금융위를 중심으로 보험자의 관리기능 강화를 위한 제도개선 노력이 필요하다. 온라인 청구시스템과 통계관리는 자율적 차원이 아닌 의무적·강제적 차원의 관리가 필요하다”고 강조했다.
이어 신 박사는 “공급자의 관리가 이뤄지지 않는다면 현재 문제를 근본적으로 해결하는 데 한계가 있을 수밖에 없다”며 “현재 소비자-보험자의 2자 관계를 소비자-보험자-공급자 간 3자 관계로 전환해야 한다”고 덧붙였다.
정부 측은 무분별한 실손보험의 난립을 막기 위해서 관리체계를 강화한다는 계획이다.
금융위원회 안남기 사무관은 “실손보험 통계를 향후 집적해나갈 계획이다. 아무래도 실손보험 통계는 보험사가 많이 갖고 있기 때문에 해당 데이터를 공유해 비급여 관리체계를 만들어 나갈 것”이라며 “여기에 심사기구까지는 아니지만 의사들의 자문을 받을 수 있는 자문기구를 만들어 TFT를 만들고 대안을 강구할 계획”이라고 말했다.
보건복지부 이창준 보험정책과장은 “건강보험심사평가원은 기본적으로 공적 심사에 충실해야 한다. 그리고 지금도 공적 분야에서도 심사기준이 미흡한 면이 있다”며 “실손보험 심사는 전문적인 심사기구를 만들되 자문이 필요하면 심평원에 자문역할을 하는 게 바람직하다”고 전했다. |
