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국민건강보험공단이 방문확인 절차는 현지조사와 중복되는 부분이 아니며 건강보험법 상 근거를 갖춘 본연의 업무라는 점을 강조했다. "방문확인이 없다면 부당청구 의심기관을 포괄적으로 관리할 수 방안이 없기 때문에 오히려 제도적으로 범위를 확대시킬 필요가 있다"는 주장이다.
이는 대한의사협회 대의원회 산하 ‘KMA Policy’가 출범하면서 최우선 타깃을 건보공단의 방문확인으로 설정한 것에 대한 불편한 심기를 드러낸 것이다. KMA Policy는 방문확인과 현지조사 문제점을 거론하며 이중심사 부작용을 바로 잡아야 한다고 강조한 바 있다.
10일 건보공단은 "방문확인과 현지조사를 통합하는 방식은 전혀 고려한 바 없으며, 법적으로도 불가능하다"는 입장을 내놨다.
이날 건보공단 급여조사실 관계자는 “방문확인은 현지조사에 앞서 내부공익 신고가 있거나 시스템 상 부당청구로 의심되는 기관에 한해 진행하는 것이다. 진료비 부당청구를 검증하는 이중심사가 아니고 별도의 체계로 운영되는 제도”라고 설명했다.
이어 “방문확인 결과, 사안이 경미한 경우에는 자체 환수 종결 처리를 하고 행정처분이 필요한다는 판단이 들면 복지부에 현지조사를 요청한다. 부당청구를 잡아내기 위한 절차 상 방문확인은 필수다”라고 언급했다.
지능적 부당청구가 늘어나고 있어 건강보험재정이 낭비되고 있는데 관리할 수 있는 범위 자체가 협소해 국회에서 오히려 방문확인을 확대하라는 요청을 받고 있다는 설명이다.
건보공단 집계자료에 따르면, 지난해 920여곳을 대상으로 방문확인을 진행했다. 이는 전체 요양기관 8만6000여곳 중 1% 수준이다.
실제 국회 보건복지위원회는 2016국정감사 결과 보고서를 통해 건보공단 직권의 현지조사 실시 및 부당이득금 미납자에 대한 제재조치 강화 등의 방안을 마련할 것을 주문했다. 자료를 제출하지 않거나 고의적으로 조사를 거부·방해하는 기관에 보다 단호한 대처를 지시했다.
여기서 방문확인은 건강보험법 제57조제1항에 근거, ‘부당이득징수권’을 수행하는 절차로 ‘사위 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용(진료․약제비 등)을 받은 요양기관’을 대상으로 진행한다.
제96조(자료의 제공)에 따라 건보공단은 해당기관에 필요한 자료의 제공을 요청해 착오·부당 확인 시, 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 환수하는 것이다.
현지조사는 건강보험법 제97조(보고와 검사), 제98조(업무정지), 제99조(과징금)를 통해 업무정지 등 행정처분이 수반되는 강제적조사(공권력 행위)다. 부당혐의가 높아 행정처분이 예상되는 기관이 대상이 된다.
이미 의료계와 합의 거친 SOP 개정
건보공단은 의료계와의 수많은 논의를 통해 요양기관 방문확인 표준운영지침(SOP)을 개정했고, 올해 1월부터 시행에 들어갔다는 주장이다.
SOP 개정안에 따르면, 건보공단 지역본부장 또는 지사장은 방문확인 업무 직원에게 최초 업무 분장 시는 물론 정기적으로 청렴서약서를 받기로 했다.
자료제출 및 방문확인 요청서에도 요청사유를 써야만 한다. 일례로 내원일수 증일청구, 비급여 진료 후 이중청구 등 부당청구 대상이 된 이유를 미리 공개한다는 것이다.
방문확인 시 사전 협의 후, 약속된 날짜에 방문확인을 나가고 수술실 등 출입통제 구역에 대해 확인이 필요하면 출입을 요청하고 요양기관 관계자와 동행한다는 조항도 신설했다.
건보공단 관계자는 “의료계가 요구한 부분을 반영해 SOP 개정을 했는데, 왜 의료계 일부 단체가 또 다시 방문확인에 대한 문제를 지적하고 있는지 이해가 되지 않는다”고 비판했다.
일부 의료계에서는 방문확인은 직원의 실적과 연계됐기 때문에 강압적 조사를 벌이고 있다는 주장을 펼치고 있다.
이와 관련 건보공단 관계자는 “무혐의로 드러났지만 논란이 됐던 과거 수술방 사건 등 문제도 있었고, 방문확인을 빙자해 일부 직원이 불법적 행위를 저지른 바 있다. 지금은 관련 의혹이 발생하지 않도록 자체적으로 징계수위를 높게 설정한 상태다”라고 설명했다.
특히 “현 규정 상 실적을 높이기 위해서 이른바 ‘갑질’을 벌일 수 있는 구조가 아니다. 의료계와의 공생을 우선과제로 관련 직원들에게 대한 교육도 철저히 하고 있다”고 강조했다.
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