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올해부터 건강보험심사평가원 9개 지원에서 종합병원 진료비 심사가 진행되고 있지만 심사일관성 문제가 여전히 제기되는 모습이다.
심평원은 주기적으로 소통 채널을 열어두고 영상회의를 통해 이러한 논란을 불식시키겠다는 입장이지만, 여전히 갈 길이 멀다는 지적이다.
데일리메디 취재결과 심평원 수원지원과 지역 요양기관 간담회에서는 심사일관성 문제가 집중적으로 거론됐다.
A종합병원 관계자는 “지원으로 심사가 이관 후 한 달만에 1000만원 삭감됐다”며 "본원 심사에서는 1년 이내 보존요법을 진행하면 급여가 인정됐지만 지원은 3개월 이내 보존요법을 실시해야 인정 받을 수 있다"고 토로했다.
이어 “똑같은 상황을 바라보는 기준이 상이해 본원, 지원 간 심사 결과값이 다른 것”이라며 일관성 문제를 지적했다.
이에 심평원 수원지원은 “개별기관에 받아들이는 조정액 자체는 크게 느껴지겠지만, 전반적으로 본원보다 조정률이 낮아졌다”고 대응했다.
척수수술은 고시 기준 상 ‘적극적인 보존요법에도 불구하고 참을 수 없는 통증이 지속될 경우’에 가능하다고 명시된 만큼 이 기준에 입각해 심사를 진행하고 있다는 설명이다.
B종합병원 관계자는 “MRI 청구 시 심사위원에 따라 결정내역이 달라진다. 심사이관이 진행되면서 일관성 유지가 더 어려워질 것”이라며 개선방안이 필요하다는 의견을 내놓았다.
C종합병원 관계자는 “심사가 보류되는 경우가 있는데, 이를 줄여야 한다. 특히나 재활의학과는 진료의 연속성 때문에 결과가 늦게 나올수록 삭감액이 크다”고 호소했다.
심평원 수원지원은 “상근위원 3명 외에 비상근위원 77명이 위촉돼 일관성 및 전문성 문제는 없을 것으로 판단된다. 만약 문제가 발생할 때는 본원 심사위원에게 교차 자문하는 방식을 취할 것”이라고 말했다.
이어 “주로 고액 진료비 건이 심사보류 및 지연이 이뤄진다. 심사위원 자문 보류기간을 최대한 단축시키기 위해 노력할 예정”이라고 덧붙였다.
D종합병원 관계자는 “본원에서 심사를 진행했을 때는 요양기관포털 내 심사알림방을 통해 안내를 받았다. 지원도 비슷한 시스템을 적용해야 소통이 원활해질 수 있을 것”이라고 지적했다.
이에 심평원 수원지원은 “동일하게 심사알림방에 안건을 올려 내용을 공유할 수 있도록 조치를 취하겠다”고 말했다.
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