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생물학적제제 삭감 사례가 급증하면서 심평원이 교통정리에 나섰다. 복잡하고 다양한 고시기준으로 혼선을 겪고 있는 일선 의료기관들이 고충을 덜어주기 위함이다.
실제 생물학적제제는 교체투여나 변경사유에 대한 근거가 명확해야 급여결정이 이뤄지는 만큼 삭감 피해가 속출하고 있다. 이는 ‘투약이력 및 반응평가’ 등 참고사항이 필수적이고, 약제별 기준이 복잡하기 때문이다.
최근 건강보험심사평가원은 이러한 문제를 해결하기 위해 심사 가이드라인을 제시했다.
우선 생물학적제제 심사는 ▲최초 투여 약제에서 교체 투여인 경우 정확한 평가(확실한 효과 부족, 부작용) ▲이전 투여 약제에 대한 이력 ▲변경사유에 대한 확인 ▲부작용 확인 등을 중점적으로 다룬다.
최대 처방량은 1개월이다. 최초 투여일로부터 6개월 이후 안정된 질병 활성도를 보이고 부작용이 없는 환자에게 최대 2~3개월 처방이 가능하다. 즉, 최초 투여일 기준으로 6개월이 넘지 않았다면 장기처방 자체가 불가능하다.
또 휴약 후 재시작 기준은 휴약기간 3개월 미만일 경우 연속 투여로 인정되고, 3개월 이상이면 마지막 평가 비교 20% 이상 악화 시 인정된다.
보다 세부적 기준을 들여다보면 류마티스관절염 단독요법 시 레미케이드주, 렘시마주, 심퍼니프리필드주는 반드시 메토트렉세이트(MTX)를 병용해야 한다.
젤잔즈는 아직 2차 약제로 구분돼 1차로 사용시 삭감된다. 맙테라는 최소 1개 이상 생물학적 제제 실패 후 투여해야 한다.
청구 시 기재방법 표준화 추진
이 처럼 다양한 형태의 급여기준이 혼용된 상태인 생물학적제제는 참고사항을 기재하는 게 심사의 중요한 요인으로 작용한다.
이는 삭감을 대처하기 위한 방법이기도 하다. 심평원은 이 문제를 극복하기 위해 면역억제제 청구 시 참고사항 기재양식을 통일시켰다.
‘약품명/약투여차수/투여일자/투약이력①②_약품명 투약기간/결핵검사결과/평가척도점수/투여대상 확인자료’ 순으로 생물학적제제 청구 시 기재양식이 모든 약제에 적용된다.
구체적으로 약품명은 현 투여약제의 품목명을 기재하고 투여차수는 1차시 ‘#1’ 형태로 기재하면 된다.
평가척도 점수는 ▲성인의 활동성 및 진행성 류마티스관절염 DAS28 점수 ▲활동성 및 진행성 건선성 관절염 활성 관절수 ▲중증의 강직성척추염 BASDAI 점수 ▲건선 PASI(Psoriasis Area and Severity Index) ▲크론병 : CDAI 점수 등을 반영해야 한다.
이와 관련 심평원 관계자는 “현행 요양기관마다 참고사항 기재방법이 각각 다르며, 반드시 필요한 참고사항이 빈번하게 누락되고 있다”고 전했다.
이어 “심사 참고사항 기재 방법을 표준화해 적용함으로써 심사업무 효율성 향상 및 요양기관 기재방법 간소화로 행정력 감소 및 요양기관 신뢰성을 제고할 것”이라고 덧붙였다.
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