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항생제 처방률을 줄이기 위해 내년부터 가감지급사업 활성화 사업이 본격적으로 추진된다.
인센티브 지급 핵심은 의원급에서 병원급으로 대상을 확대하고 기존 외래관리료 1% 수준에서 단계적으로 10%까지 금액을 늘리겠다는 것이다. 또 최대 30%까지 가감지급 대상이 될 수 있도록 절대평가를 시행하겠다는 것이다.
12일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 진행된 ‘37회 심평포럼’에서 이 같은 내용이 담긴 약제 적정성평가(항생제 등) 가감지급사업 개선방안이 공개됐다.
이날 심평원 연구조정실 김지애 부연구위원[사진]은 “2014년부터 의원급을 대상으로 급성상기도감염 항생제 처방과 관련해 가감지급 사업을 진행하고 있지만, 실효성이 없는 것으로 나타났다”고 밝혔다.
실제 가감지급 사업이 시작된 2014년 7월 급성상기도감염 항생제처방률은 43.96%였고 2개월이 지난 9월 39.74%로 일시적으로 줄었지만, 다시 40% 초반대로 회귀하는 형태를 보이고 있다.
김 부연구위원은 “국가항생제내성관리대책에 따르면, 2020년까지 항생제 사용량을 25.4%, 특히 가감지급사업과 연계된 급성상기도감염 항생제 사용량은 22.1%로 줄여야 한다. 지금은 미흡한 가감지급제도를 변화시켜야 하는 중요한 시기”라고 강조했다.
이러한 상황 속 심평원은 인센티브 범위와 대상을 확대해 직접적인 효과를 보일수 있도록 가감지급사업을 전면적으로 조정하겠다는 방침을 세웠다.
우선 처방행태를 변화를 이끌 수 있을 정도의 충분한 크기의 인센티브를 제공하겠다는 목표로 현행 외래관리료의 1% 수준(가산평균 19만원, 감산평균 37만원)에서 지급되는 가감금액을 3, 5, 10% 등 단계적으로 확대하는 모형을 설계했다.
또 항생제 처방과 관련 의원급 전체의 1.5%만이 가감지급 대상이 되고 있지만, 이를 최대 30%까지 올려 많은 기관이 인센티브 혹은 디스인센티브에 연계될 수 있도록 조취를 취할 것으로 보인다.
심평원이 제시한 새로운 가감지급 모형의 핵심은 절대평가 기준인 ‘슬라이딩 스케일’로 정해졌다.
슬라이딩 스케일은 과거년도 지표값의 분포 분위수를 이용해 이에 상응하는 ‘성취목표치’, ‘성취기준치’를 정해 이 중 높은 점수를 ‘취득점수’로 선택해 인센티브를 배분하는 방식을 말한다.
김 부연구위원은 “가감지급의 모든 범위를 확대해야 효과가 나타날 것이다. 인센티브 모형은 직관적이고 투명해야 한다. 슬라이딩 스케일은 사전에 정의된 절대 목표치를 기준으로 평가할 수 있어 실효성을 얻게 될 것”이라고 분석했다.
이 같은 내용이 담긴 가감지급 개선안은 내년 1월부터 본격 시행될 것으로 관측된다.
가감제 확대≠처방률 줄이기, 부정적 견해 지배적
심평원이 야심차게 가감지급 개선안을 내놓았지만 의료계를 포함 각계의 반응은 부정적이었다.
보건복지부 역시 가감지급사업 확대가 처방률을 줄일 수 있을지 확답을 표하지 못했다.
이날 보건복지부 보험평가과 이재란 과장은 “항생제 처방률 20%대의 목표를 성공적으로 이끌어 내려면 제도적으로 조율하는 것 보다 공급자와 소비자가 함께 인식 제고를 위한 노력을 하는 것이 더 현명할 것”이라는 입장을 피력했다.
이 과장은 “가감지급이 확대되면 의사들이 처방할 때 한번 더 생각하는 기전으로 작용할 것이라는 기대는 갖고 있다. 하지만 획기적으로 바뀌지는 않을 것으로 보인다. 보다 심도 있는 논의가 필요하다”고 말했다.
대한의사협회 서인석 보험이사는 “항생제 적정사용이 필요하다는 주제에 이견을 보일 사람은 없다. 하지만 심평원의 사업은 타깃을 의료계, 특히 의원급으로 잡고 몰아가는 것으로 보인다”고 지적했다.
이어 “감기로 병원을 찾는 중장년 이상층은 여전히 주사나 감기약을 많이 처방해 달라고 요청하고 있다. 이러한 분위기가 저변에 깔려있는데 가감지급으로 변화를 주겠다는 것은 사실 성공하기 어렵다”고 덧붙였다.
인센티브, 디스인센티브라는 틀을 두고 처방 시 그 기준을 준용하라는 것은 의사만의 고유한 스킬을 쓰지 못하고 따라가기만 하는 구조를 제도적으로 조장하는 것은 바람직하지 못하다는 설명이다.
대한감염학회 학술위원 엄중식 교수 역시 “가감지급의 한계가 분명히 존재한다. 인센티브로 경제성 보상을 한다고 해서 실질적으로 의사들이 그 혜택을 받을지도 의문이 든다. 차라리 항생제 관리료 등 수가를 신설하는 것이 더 현명하다”고 주장했다.
이날 토론회의 좌장을 맡은 심평원 이규덕 진료심사평가위원장은 “슬라이딩 스케일 기법 등 절대평가 기준은 이미 많은 외국에서 실행하고 있는 부분이다. 효과가 있을 것으로 보이지만 심평원만 노력한다고 해서 처방률이 줄어들지는 않을 것이다. 함께 고민해야 한다”라고 강조했다.
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