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의료기관을 포함 요양기관의 월평균 부당청구 금액을 세분화하고 이를 반영한 업무정지 처분이 이뤄질 수 있도록 국민건강보험법 개정이 필요하다는 주장이 제기됐다.
최근 건강보험심사평가원은 고려대학교 법학전문대학원 명순구 교수에 의뢰한 ‘업무정비 처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선방안’ 연구를 전달받았다.
보고서에 따르면, 현재 업무정지 처분에 있어 월평균 부당금액의 기준은 7개 구간으로 각 범위는 월평균 부당금액이 커질수록 넓어진다.
일례로 월평균 부당금액이 320만원이나 1300만원이나 부당비율이 같다면 동일한 업무정지 일수를 부과하고 있는 상태다.
이는 부당금액의 차이에 대한 형평성 문제가 야기될 수 있으므로 구간 세분화가 필요하다는 지적이다.
보고서를 통해 제시된 개선안에서는 80∼320만원 구간을 ‘80∼160만원’, ‘160∼320만원’으로 나눴다. 1000만원 이상 구간에서는 1000만원씩 증가하는 구간을 신설함으로써 구간의 세분화를 명확히 했다.
또 ‘5000만원∼1억원’, ‘1억원 이상’의 구간을 신설해 높은 업무정지일수를 부과하는 방식이 필요하다는 것이다.
기존 7개 구간에서 13개 구간으로 금액별 비례하는 업무정지 일수를 설정해 형평성있는 처분이 이뤄져야 한다는 주장이다.
특히 월평균 부당금액이 작은 경우 요양급여비용 총액이 작으면 부당비율이 급격히 커질 수 있는 문제점을 해결하기 위해, 월평균 부당금액이 40만원 미만인 경우 업무정지 기간의 최고 한도를 50일로 설정하는 것을 제시했다.
또 비슷한 금액일 경우라도 5일 기준으로 업무정지를 조정하는 등 세밀한 행정처분이 필요하다는 입장이다.
예를 들어 현행 320만원∼1400만원 구간을 세분화한 개선안에는 ‘320∼640만원’, ‘640만원∼1000만원’, ‘1000∼1400만원’으로 나눠진다.
여기서 가운데 구간인 ‘640만원∼1000만원’은 현재와 동일한 업무정지를 부과하되 아래 구간인 ‘320만원∼640만원’ 구간은 5일씩 줄이고 ‘1000만원∼1400만원’ 구간은 5일씩 늘리는 방식이다.
보고서는 “행정처분이 비례성 원칙에 부합할 수 있도록 부당금액이 매우 작은 경우 업무정지 기간의 최고 한도를 정해야 한다. 월평균 40만원 이하의 부당청구가 이뤄졌을 경우에는 최고 50일 업무정지 등 상한선을 설정하는 것이 필요하다”고 강조했다.
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