|
건강보험심사평가원이 위탁 중인 자동차보험 심사 규모는 2014년 1조4234억원에서 2015년 1조5557억원, 2016년 1조6586억원으로 매년 커지고 있다. 건강보험 영역과 분리돼 별도 청구가 이뤄지는 과정 속에서 심사시스템의 변화 등 다양한 개선작업이 이뤄지고 있지만 심평원에 청구를 해야하는 의료계 입장에서는 여전히 헷갈리는 부분이 존재한다.
애매한 기왕증 영역
자동차사고 시 환자가 과거에 경험한 질병을 뜻하는 ‘기왕증’은 중요한 부분이다. 통상 의사의 진단서를 기반으로 이뤄지기 때문에 심평원은 내년 4월 구축 예정인 자동차보험 차세대심사시스템에 건강보험 영역을 연계하려는 계획을 세웠다.
하지만 자보와 건보 영역이 구분돼야 한다는 요지의 행정자치부 유권해석 등으로 기왕증 연계 건은 철회된 상태다.
심평원 자보센터 관계자는 “기왕증을 확인하는 과정에서 건보와의 연계가 있다면 더 수월한 심사가 가능할 것이라고 판단했지만 유권해석을 받아들여 없던 일로 하기로 했다. 기존의 방식으로 진행될 것”이라고 밝혔다.
국토교통부 고시 및 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 근거해 기왕증은 자보 청구가 가능하다. 진료수가를 인정 받을 수 있다는 얘기다.
다만, 자동차사고와 인과관계가 없는 기왕증에 대한 진료비는 수가를 인정받지 못한다. 이 경우에는 자보청구가 불가능하며 건강보험 또는 의료급여로 청구해야 한다.
의료기관은 자동차사고에 따른 진료비와 의사의 기왕증 진료비를 각각 구분해 청구해야 정확한 판단을 받을 수 있다.
자보에서 부각되는 한방심사
건강보험과 달리 자동차보험에서 한방 진료비는 문제의 영역이다. 의·치과 진료비는 2014년 1조1512억원에서 2016년 1조1988억원으로 4% 증가한 반면 한방진료비는 2722억원에서 4598억원으로 69% 증가했다.
한방진료비 규모가 급격하게 늘어나면서 심평원 자보심사센터에서는 한의원, 한방병원 중 부당청구를 주로 하는 기관들의 리스트를 꾸려 현지확인 등 별도 관리를 진행하고 있다.
심평원 관계자는 “자동차보험 현지확인 심사는 심평원장이 의료기관의 청구내역에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하면 진행한다. 행정조사 영역이 아니기 때문에 자체적 관리체계를 구축한 상태”라고 말했다.
급격하게 늘어난 한방진료비 심사 시에는 판단해야 할 여러 항목이 있다. 대표적으로 첩약과 추나요법 관련 문의가 많았다.
국토부 고시 및 자동차보험심사 공개심의사례 등에 따르면, 한방 첩약은 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 필요 적절하게 투여해야 하며, 1회 처방 시 10일, 1일 2첩 이내에 한해 산정이 가능하다.
부득이한 경우를 제외하고는 처방된 첩약이 소진된 이후 치유경과, 증상 등에 따라 적절하게 투여해야 한다.
즉, 먼저 처방된 첩약이 소전되기 전 재처방해야 하는 등 할 부득이한 경우에는 참조란에 사유 등을 기재해 청구를 진행하는 게 바람직하다.
교통사고 환자 치료를 위해 시행하는 추나요법은 학회 등 관련단체 의견을 참조해 자세평가 및 근력검사를 포함한 사진(四診) 및 이학적 검사를 통해 환자상태를 확인하고 치료부위와 방법을 결정하게 된다.
환자교육을 포함 치료효과를 위해서는 보편적으로 1부위 당 10분 이상 실시함이 타당하므로 진료기록부 등 관련자료를 참조해 심사하게 된다.
다만 추나요법, 도인운동요법, 근건이완수기요법은 1일 2회(2종) 이상 실시했다 하더라도 1회(1종)만 산정한다.
비급여 행위 시 가격 산정법
건강보험에서는 급여기준을 벗어난 행위지만, 자동차보험에서는 사례별로 급여비 청구를 인정한다.
자동차보험진료수가 심사업무처리 규정 등에 따르면 비급여 대상 및 신의료기술 등에 대해서는 요양급여 대상에 대체가능한 행위가 없거나 환자의 증상 및 질병의 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정한다.
이 경우 의료기관은 해당 신의료기술 등에 대한 가격(행위는 실제비용, 치료재료는 실구입가)을 기재한 비용산정목록표를 심사평가원에 제출해야 한다.
심평원 관계자는 “진료에 소요된 실제비용을 확인하는 것은 심사업무의 일환이라는 법적 판단에 의거해 자료를 제출받고 있다”고 설명했다.
이어 “비용산정목록표 신고는 양식에 따라 인건비, 장비비, 기타 소요 비용 등으로 산정해 진료비 청구 전에 신고해야 한다”고 덧붙였다.
|
