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말기 암환자들의 희망으로 불리며 건강보험 급여권에 진입한 면역항암제(키트루다, 옵디보) 논란이 거세다. 오프라벨(허가 외 적응증) 처방에 대한 갈등이 극심한 상황이기 때문이다.
실제로 의약품은 급여목록표에 고시가 되면 적응증 외 처방을 진행할 시 허가초과 신청 등 절차를 준용해야 한다.
면역억제제는 PD-L1 발현율이 일정 수준 이상(옵디보주 10% 이상, 키트루다주 50% 이상) 비소세포폐암 환자에 보험이 인정되며, 보험인정을 받기 위해서는 조건에 부합하는 요양기관에서 처방·투약을 받아야 한다.
급여기준에 부합하는 환자는 급여 혜택을 받아 본인부담이 줄어드는 긍정적 효과가 있지만, 그렇지 않는 영역의 환자는 부정적인 영향을 받을 수밖에 없다. 이는 고가 의약품의 급여화 시 발생하는 구조적 문제다.
보장성 강화에 따라 희생을 해야만 하는 집단이 존재한다. 원론적으로는 이 흐름을 인정하는 것이 현명하지만 생과 사를 오가는 상황에 처하다보니 문제는 심각해지고 있다.
27일 A 환우모임은 “심평원이 오프라벨 관련해서 일선 병원에 압박을 가하고 있다. 환자들은 예약취소를 받은 경우도 있고 환불은 받은 사례도 있다. 심평원이 추후 심사조정 등에 대한 분위기를 조성시키면서 병원들이 꼬리를 내린 상황”이라고 지적했다.
전이된 4기 이상 말기 암 환자들이 오프라벨로 면역항암제를 맞으면서 장기생존과 효과를 보고 있는 상황인데, 기존 오프라벨을 처방했던 병의원에서는 처방을 못하겠다고 거절당하는 사례가 발생해 생존권을 위협받고 있다는 주장이다.
키트루다는 3주에 한번, 옵디보는 2주에 한번씩 처방주기에 근거해 약을 복용해야 하는데도 갑자기 처방이 되지 않는 상황에 처했다는 것이다.
환우모임 관계자는 “급여화가 추진되면 긍정적인 부분이 많을 거라고 생각했지만, 오히려 독이 되고 있다. 차라리 급여진입 이전으로 돌아가길 바라는 환자도 많다. 답답한 심정으로 하루하루를 버티고 있다”고 언급했다.
이 관계자는 “심평원의 압박으로 병원이 예약을 취소하고 환불을 하는 등 문제를 지속적으로 꺼내들어 불합리한 제도에 대해 알릴 것이다. 오프라벨 문제로 고통 받는 말기 암 환자들의 눈물을 알리기 위해 조만간 심평원 서울사무소 앞에서 집회를 진행할 것”이라고 강조했다.
심평원 “사실 아닌 측면으로 왜곡되는 부분 답답"
생사(生死)의 갈림길에서 불만을 표출하고 있는 환자들의 상황을 바라보는 심평원 입장도 불편한 것은 마찬가지다.
급여권에 진입했다는 것은 제도적 관리가 이뤄져야 하는 품목이라는 뜻이다. 적응증 외 처방이 필요하면 오프라벨과 관련 ‘사전 승인절차’를 따라야 하는 것이 원칙이다.
그럼에도 ‘기존 환자들은 올해까지 처방 받았던 병의원에서 오프라벨이 가능하다’는 유예 규정을 만들어 안내하고 있다는 점은 심평원이 환자들을 위한 제도개선 노력을 하고 있다는 것으로 해석이 가능하다.
심평원 관계자는 “재정소요 및 안전관리 차원에서 급여기준 상 처방을 할 수 있는 기관을 정했고 적응증에도 부합해야 급여 혜택을 받을 수 있다. 그렇지만 기존에 면역항암제를 복용하던 환자들의 피해가 예상돼 유예기간을 설정한 것”이라고 설명했다.
이어 “다학제적 위원회 구성기관(72곳)이 아닌 곳에서 치료 중인 환자는 올해 12월31일까지 다학제적 위원회 구성기관으로 전원해야 하는 과정만 거치면 된다. 추후 의료기관에서 허가초과 신청을 통해 처방을 내리면 오프라벨이 가능한 상황”이라고 언급했다.
심평원은 환우모임에서 지적하고 있는 병원 압박으로 인한 예약 취소 사건 등에 대해서는 “절대 그런 일은 없다”고 해명했다.
심평원 관계자는 “루머처럼 인터넷에 퍼지고 있는 내용에 대해서 해명이 필요한 시점이다. 기존 환자들에 대한 오프라벨 처방이 가능하도록 유예까지 했는데, 병원을 압박해 처방을 하지 말라고 압박하는 일은 발생할 수가 없다”고 반박했다.
그는 “아무래도 사실이 왜곡되는 부분이 있는 것 같아 아쉽다. 환자들을 위해 급여화가 필요하다고 생각했지만 이렇게 갈등의 골이 깊어질지는 몰랐다”고 밝혔다.
논란이 거세진 가운데 심평원은 관련 학회들과 간담회를 열어 급여기준, 오프라벨 등 문제가 되는 부분에 대한 의견을 청취할 예정이다. 구체적 일정은 협의 중인 것으로 알려졌다.
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