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[기획 1]파격이었다. 정권교체 시기에 늘 등장하던 수준이 아니었다. 재원 규모도 어마무시하다. 무려 30조6000억원 투입이 예고됐다. 문재인 대통령이 선언한 ‘병원비 걱정없는 든든한 나라’의 구상도는 예상보다 훨씬 강력했다. 이번 대책은 이전과 달리 비급여의 획기적인 전면 급여 전환에 초점이 맞춰져 있다. 진료비 부담의 주된 원인으로 지목돼 온 비급여에 대한 철퇴에 가깝다. 실제 문 대통령은 ‘비급여의 전면 급여화’ 카드를 꺼내들었다. 미용, 성형 등 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여를 급여화한다는 계획이다. 국민들은 환호했다. 일명 ‘문재인 케어’로 명명되는 이 정책의 호응도는 80%에 육박했다. 반면 의료계는 동요했다. 저수가 보상기전 성격이 짙은 비급여를 단칼에 자른다는 소식에 공분했다. 분위기가 심상찮자 대통령이 직접 나서 ‘적정수가’를 약속했지만 의료계의 반감은 오히려 확산되는 분위기다. 의료계 지축을 흔들고 있는 ‘문재인 케어’는 과연 무엇이며 향후 어떠한 파장을 불러올지 데일리메디가 집중 조명해봤다.
의학적 비급여의 전면 급여화 실시
문재인 대통령이 직접 발표한 이번 건강보험 보장성 강화 대책의 핵심은 비급여의 전면 급여화다. 의학적 필요성이 있는 모든 비급여가 건강보험으로 편입된다. MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여는 모두 급여화 된다.
다소 시간이 걸리겠지만 횟수나 갯수 제한도 없어진다. 하지만 미용이나 성형 등 치료와 무관한 경우는 비급여로 남는다.
다만 급여와 비급여의 중간단계인 ‘예비급여’ 영역이 신설된다. 효과는 있지만 가격이 높아 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담률을 30~90%까지 차등해 예비급여가 적용된다.
일단 미완의 급여이지만 3~5년 후 유효성 등을 평가해 △급여 편입 △예비급여 잔류 △비급여 강등 여부를 결정하게 된다.
급여권에 포함됐다고 해서 안심할 수 없다. 정기적인 평가를 통해 안전성이나 유효성이 떨어진다는 결론이 나오는 경우 건강보험에서 퇴출 당한다.
건강보험 급여권에서 퇴출 결정이 내려진 경우 실손의료보험 보장 범위에서도 제외되는 방안도 추진된다.
예비급여 추진 대상은 약 3800여 개로 1년에 1000개 정도씩 총 4년에 걸쳐 급여 여부가 결정된다. 전문가뿐만 아니라 일반 국민들도 급여 결정 과정에 참여한다.
정부는 우선 기준 비급여의 횟수 및 갯수 제한은 2018년 까지이며 MRI, 초음파는 별도 로드맵을 수립해 2020년까지 해소한다는 계획이다.
다만 의약품은 건강보험 재정 등을 감안해 현재의 선별등재 방식을 유지하되, 환자 본인부담률을 차등 적용하는 선별 급여를 도입키로 했다.
가령 경제성이 떨어져 급여를 받지 못했던 항암제의 경우 사회적 요구도 등을 고려해 환자 본인부담률을 30~90%로 차등해 급여화 하는 방식이다.
환자는 ‘억’ 병원은 ‘악’ 예고
새 정부의 의료정책 기조가 ‘병원비 걱정없는 든든한 나라’에 방점이 찍혀 있는 만큼 이번 보장성 강화 대책에도 국민들의 의료비 부담 경감 방안이 제시됐다.
먼저 오는 2018년부터 선택진료가 완전 폐지된다. 이는 지난 정부 때부터 진행돼 온 정책으로, 단계적 축소에 이어 완전 폐지 시점이 새 정부의 정책과 맞물렸다.
이에 따라 선택진료의사에게 진료를 받으면 15~50%의 추가비용을 환자가 부담해야 했지만 앞으로는 이 비용 자체가 사라지게 된다.
선택진료 폐지에 따른 의료기관 수익감소는 의료 질(質) 제고를 위한 수가 신설 및 조정 등을 통해 보상할 예정이다.
현재도 ‘의료 질(質) 평가 지원금’이란 명목으로 보상이 이뤄지고 있다. 상급병실 급여화도 파격에 가깝다. 오는 2018년부터는 2~3인실에도 건강보험이 적용된다.
1인실은 중증호흡기 질환자, 출산직후 산모 등 꼭 필요한 경우에 한해 급여 혜택이 부여된다. 다만 1~3인실 본인부담은 상급종합병원 환자 쏠림 현상을 감안해 기존 20% 보다 높게 책정한다는 방침이다.
간병인이 필요없는 간호·간병 통합서비스 제공 병상도 대폭 확대된다. 현재는 353개 의료기관에서 2만3460병상이 운영 중이지만 2022년까지 10만 병상으로 늘린다는 계획이다.
새로운 비급여 발생을 원천봉쇄하고 관리를 강화하는 대책도 마련됐다. 신포괄수가제 적용 의료기관 확대가 핵심이다.
현재 42개 공공의료기관에서 운영 중이지만 향후 민간의료 기관으로 확대해 2018년에는 80개, 2022년에는 200개 이상까지 참여시킨다는 계획이다.
의료기관들의 적극적인 참여를 유도하기 위해 적정 수가 보전과 비급여 감축 성과에 대한 인센티브도 도입할 예정이다.
논란 많은 노인정액제 ‘개편’
의사와 환자 모두 숙원이었던 노인정액제가 드디어 개편된다. 기존 정액제에서 정률제 방식으로 바뀐다. 지금까지는 노인환자의 의원급 외래 진료비가 1만5000원 이하인 경우 1500원만 부담하고, 그 이상인 경우 30% 가산으로 본인부담이 상당했다.
하지만 앞으로는 본인부담이 급증하지 않도록 정률제 방식으로 개편된다. 가령 2만원 이하는 10%, 2만5000원 이하는 20% 등을 적용하는 방식이다.
정부는 궁극적으로 이 제도를 완전 폐지하고 일차의료기관에서 포괄적이고 지속적으로 관리를 받는 경우 본인부담을 줄여주는 제도로 대체한다는 계획이다.
노인, 아동, 여성 등 사회경제적 취약 계층에 대한 필수적 의료비 부담은 대폭 줄어들 전망이다.
정부는 우선 노인의 경우 치매국가책임제를 뒷받침할 수 있도록 각종 고가 검사들을 급여화하는 한편 중증치매 환자에게는 산정특례를 적용해 본인부담률을 대폭 인하키로 했다.
또 현행 6세 이하 아동에 적용하던 입원진료비 본인부담 10% 미만 적용을 당장 올해부터 15세 이하 5%로 대폭 확대할 방침이다.
뿐만 아니라 부족한 어린이 재활인프라 확충을 위해 어린이 전문재활치료 수가 개선 방안을 마련하고 권역별 어린이재활 병원도 늘리기로 했다.
여성의 경우 만 44세 미만에 한해 지원하던 난임시술 비용이 전면 급여로 전환된다. 부인과 초음파는 기존 4대 중증 질환자에 한정해서 적용하던 급여를 모든 여성으로 확대키로 했다.
이 외에도 경제적 능력을 감안해 적정수준의 의료비를 부담하도록 소득하위 50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득 10% 수준으로 인하할 예정이다.
20조 흑자’ 곳간 열린다
이번 건강보험 보장성 강화에는 총 30조6000억원이라는 엄청난 재원이 투입된다. 자연스레 관심은 이 많은 돈을 어떻게 조달하느냐에 모아진다.
정부는 우선 20조원에 달하는 건강보험 누적 적립금을 활용 한다는 방침이다. 그동안 각계의 끊임없는 요구에도 풀리지 않았던 적립금 곳간의 빗장이 풀리는 것이다.
이와 함께 건강보험 국고지원 및 건강보험료 인상 등 보장성 강화 대책의 안정적 추진을 위한 수입기반 확충을 병행한다는 복안이다.
비효율적 지출을 줄이는 재정절감 대책도 병행 추진된다. 합리적 의료 이용을 유도하기 위해 불 필요한 장기입원, 과도한 외래진료가 발생 하지 않도록 평가와 연계한 수가체계를 개편할 계획이다.
또 재정누수 방지를 위해 진료비 심사시스템 고도화 등을 통해 허위·부당 청구를 효율적으로 차단 하는 한편 사용량·약가 연동제 등 보험약가 사후 관리 강화, 치료재료 재평가 등을 통한 가격 조정 기전 강화도 추진된다.
무엇보다 정부는 이번 보장성 강화 대책을 추진함에 있어 일선 의료기관들의 피해를 최소화 하기 위한 부분에 많은 신경을 쓰는 모습이다.
비급여가 수익보전으로 활용됐던 의료현실 등을 감안해 의료계의 자발적 참여를 유도할 수 있도록 수가를 적정화 한다는 방침이다.
전문인력 확충, 환자안전·수술·분만·감염 등 필수의료 서비스 강화 등과 수가를 연계하는 방식을 고민 중이다. 상질의 의료서비스를 제공하기 위한 노력에 충분한 보상을 해 준다는 입장이다.
그 일환으로 의료서비스 질 평가제도를 강화하고, 평가결과에 따른 인센티브를 확대해서 의료서비스 질 개선 및 의료시스템 가치 향상을 도모한다는 복안이다.
보건복지부 김강립 보건의료정책실장은 “다소 파격적일 수는 있지만 비급여 문제는 반드시 해결해야 할 과제였다”며 “새 정부가 큰 결단을 내린 것”이라고 평했다.
이어 “일각에서 제기되는 재원조달 우려를 잘 알고 있다. 정부도 이 문제에 대해 심사숙고했다. 가능성이 충분하다고 판단했고, 또 실현될 것으로 확신한다”고 자신감을 내비쳤다.
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