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올해 상급종합병원 선별집중심사 항목에 세기변조방사선치료(IMRT), 자동봉합기, 면역항암제, 유전자검사 등 4항목이 신규로 추가됐다. 청구 시 특히 주의해야 할 부분이 많은 항목이 된 것이다.
최근 건강보험심사평가원에 따르면 세기변조방사선치료, 자동봉합기 2개의 항목은 진료비 증가를, 면역항암제와 유전자검사 2개의 항목은 사회적 이슈를 반영해 신규 선별집중심사 항목으로 선정했다.
우선 세기변조방사선치료는 3차원 입체조형 방사선치료가 발전된 개념으로 지난 2011년 7월 비급여에서 급여전환 이후 청구건수가 지속적으로 증가했다는 분석이 나와 적정진료 유도가 필요한 항목으로 결정됐다.
세기변조방사선치료 관련 상급종합병원의 청구는 재작년부터 300억대 수준을 유지하고 있는 것으로 나타났다. 2016년 총 청구건수 169건·청구금액 341억원, 2017년 164건·청구금액 320억원 수준이다.
실제로는 청구가 소폭 감소하는 경향을 보이고 있지만 그 수치가 뚜렷하게 드러나지 않는다는 한계가 존재한다. 건강보험에서는 줄었지만 의료보험에서는 오히려 그 진료비가 늘어난 것으로 파악됐다.
이에 따라 심평원은 “전체 진료분야 의과입원 세기변조방사선치료 청구명세서를 토대로 집중심사에 돌입한다. 연평균 청구 건수 자체를 줄이는 것이 목표다”라고 밝혔다.
의료기관이 주목해야 할 급여 인정범위는 세기변조방사선치료(선형가속기, 노발리스, 토모테라피, 베로 등 이용)의 경우, 2차원 또는 3차원 입체조형 방사선치료 보다 정상조직에 조사되는 방사선량을 줄일 수 있을 때 시행함을 원칙으로 한다.
고형종양(원발성·전이성 암, 뇌·척추 양성종양 등 포함), 방사선 치료부위 재발암, 부스트(Boost)치료에 적용했을 때 급여가 인정된다.
자동봉합기도 상급종합병원 선별집중심사 항목에 올랐다. 자동봉합기 기술 자체가 발전하면서 진료비가 지속적으로 증가하고 기관별 사용량이 달라 적정진료 유도가 필요하다는 판단에서다.
상급종합병원의 자동봉합기 청구는 지난 2015년 142건·475억원에서 2017년 154건·556억원 규모로 증가했다.
이러한 근거로 토대로 내·외과 분야, 의과입원 등 자동봉합기 청구명세서 대상 현미경 심사를 진행하겠다는 계획이다.
자동봉합기는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용할 때 요양급여를 인정한다. 몸체, 특수침, 일체형 등으로 구분되며 부위별로 정해진 갯수가 제한돼 의료기관의 각별한 주의가 필요하다.
일례로 특수침의 경우는 후두전적출술 2개, 폐기포절제술 2개, 식도수술 2개, 위수술 6개 등 관련 부위 수술에 사용할 수 있는 범위가 제한적이다.
사회적 이슈 부상 급여청구도 집중심사 대상
지난해 키트루다, 옵디보 등 면역항암제가 급여권에 진입하면서 소요되는 재정이 많아질 것으로 분석됨에 따라 이를 관리하는 형태로 선별집중심사가 진행된다.
심평원은 “기존 항암 요법과는 다른 새로운 개념의 항암치료제로 임상사용 경험이 많지 않은 상황에서 치료에 대한 기대감이 높아 오남용의 가능성을 염두에 뒀다”며 신규항목 추가에 대한 사유를 밝혔다.
실제로 급여권 진입시점과 맞물려 지난 9월 2건에 불과했던 면역항암제 청구가 10월에는 65건으로 증가했기 때문이다.
기본적으로 면역항암제 처방은 ‘응급의료에 관한 법률’에 따른 지역응급센터 이상의 기관, ‘암관리법’에 따른 암센터, ‘방사선 및 방사성 동위원소 이용진흥법’에 따라 설립된 한국원자력의학원의 사업에 의한 요양기관으로 제한된다.
급여인정은 1년까지(단, 질병진행시 중단) 급여인정 하되 1년 내에 최적의 투여 기간에 대한 임상결과 미 발표 시 자동 연장하여 최대 2년으로 정해졌다. 투여대상은 PD-L1 발현율 등의 바이오마커를 활용해 투여대상을 선정하지만 세부 암종별 특성에 따라 달리 적용할 수 있다.
신규항목에 추가된 유전자검사 역시 사회적 관심이 높아지고 이는 곧 진료비 증가로 이어져 적정진료 유도가 필요한 상황이라고 판단됐다.
상급종합병원에서 시행한 유전자 검사는 2016년 118건·255억원에서 2017년 166건·351억원으로 늘어났다. 이를 근거로 올해 선별집중심사 항목에 오른 것이다.
심평원은 “검사 결과지 확인심사, 의학적 타당성 여부에 대한 심사위원 심사 등을 유전자 검사 선별집중심사를 진행할 예정”이라고 밝혔다.
유전자 검사는 요양기관이 질병 예방 및 진단, 치료를 위해 시행하는데 ‘생명윤리 및 안전에 관한 법률’ 제49조에 따라 질병관리본부에 신고된 유전자에 한해 시행함을 원칙으로 한다.
일례로 혈전증 환자를 대상으로 시행한 F2 유전자 돌연변이(중합효소연쇄반응-교잡반응), F5 유전자 라이덴돌연변이(중합효소연쇄반응-교잡반응법) 검사 등은 급여기준에 해당한다.
한편, 올해 상급종합병원 선별집중심사 항목은 추가된 4항목과 기존에 진행되던 9항목(콘빔CT, 세포표지검사, 황반변성치료제, 경피적관상동맥중재술, 뇌자기공명영상진단, 양전자단층활영, 척추수술, 2군항암제(대장․유방․폐),항진균제)을 포함해 총 13개로 구성됐다.
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