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심사조정, 이른바 삭감을 방어하기 위한 가이드라인이 될수 있는 ‘심사 심의사례’에 대한 의료기관의 관심은 언제나 높다. 하지만 급변하는 의료환경을 실질적으로 반영하지 못하고 있다는 지적이 제기되고 있다.
해결방안은 심의사례를 지속적으로 업데이트해 일선 의료현장에서 활용할 수 있는 사례들로 꾸려야 한다는 점이다. 실제로 각종 법령, 고시 등은 수시로 만들어지고 개정되고 있기 때문에 심사사례도 최신판으로 공유돼야 의미가 있기 때문이다.
최근 건강보험심사평가원은 이 같은 문제를 해결하기 위해 심의사례 공개 및 관리방안을 고민한 것으로 확인됐다.
실제로 심평원은 심의사례 공개에 집중하고 있지만, 대내외 환경변화로 인해 현실과 부합하지 않는 심의사례가 지속적으로 공개되고 있다는 비판을 받고 있다.
우선 심평원 진료심사평가위원회의 심의사례는 2013년 기점으로 구분이 가능하다. 2013년 이전에는 중앙분과위원회 심의안건 중 보편적으로 적용 가능한 대표 사례 위주로 공개, 지역분과위원회 심의사례는 공개하지 않았다.
2013년 이후 조혈모세포이식 및 솔리리스주 등 사전승인과 관련한 모든 항목이 공개되면서 사례수가 크게 증가했다. 지난해까지 매년 지속적인 증가세를 보이고 있다.
구체적으로 2012년 공개 건수는 144건에서 2013년 3023건으로 늘었고 2017년에는 4008건으로 조사됐다.
최근 몇 년간 심의사례의 양 자체는 많아졌지만 질적으로 개선이 필요한 상황이 발생한 것이다. 법령, 고시, 임상진료지침 등 변화하는 내용을 심의사례에 반영하는 논의 구조가 필요하다는 결론에 이른 것이다.
심평원은 전체 심의사례 중 점검이 필요한 심의사례를 선정해 필요한 부분만 남기는 관리방안을 선택했다. 공개 후 3년 경과된 심의사례를 대상으로 한다.
심평원 관계자는 “최초 점검 시작인 올해는 2004년부터 2008년 공개 심의사례를 일괄 내부공개 전환 여부 검토(381항목 505사례)할 예정이다. 의료 환경 변화 및 현행 심사기준과 부합되지 않는 점을 감안한 조치”라고 밝혔다.
공개 후 10년이 경과된 심의사례에 대해서는 심사위원 검토 및 관련부서 협의 후 공개여부를 결정한다는 방침이다.
▲고시 변경 및 신설 등으로 현행 급여기준과 맞지 않는 심의사례는 내부공개로 전환하고 ▲관련 심사기준 변경이 없는 경우는 공개를 유지하고 ▲최신 심사기준을 반영해 재논의가 필요한 심의사례를 별도로 구분하겠다는 계획이다.
심평원 관계자는 “2분기 내 담당직원과 심사위원이 심의사례 등을 검토하는 작업을 진행하고 3분기에는 내부공개, 공개유지, 재논의 사례 등이 정리될 것이다. 임상현장의 적정 진료환경 조성 및 올바른 진료비용 청구 유도를 위한 과정”이라고 설명했다. |
