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착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 미리 해당 내용을 통보, 의료기관이 자율적으로 시정할 수 있는 기회가 제공된다.
이 같은 자율점검을 통해 병의원은 불필요한 현지조사 및 행정처분을 줄일 수 있게 될 것으로 보인다.
보건복지부(장관 박능후)는 요양기관이 요양급여 비용 부당청구에 대해 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’를 도입한다고 16일 밝혔다.
제도 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해선 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 방침이다.
복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속적으로 강화해 왔다.
실제 2014년 679개소였던 현지조사 대상이 지난해 816개소까지 늘었다. 하지만 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 거부감이 컸다. 또 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다.
그동안 의료계에서도 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.
보험평가과 관계자는 “이번 제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방, 현지조사의 한계를 보완할 것”이라며 “요양기관의 부담을 완화, 의료계와의 신뢰를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것”이라고 기대감을 전했다.
복지부는 이번 자율점검제도 도입을 위해 ‘자율점검제도 운영기준’ 고시 제정안 행정예고를 이달 16일부터 6월 5일까지 실시한다.
주요내용은 ▲자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행(안 제3조) ▲자율대상통보․자율점검결과 제출 등 절차 마련(안 제5조~제8조) 등이다.
실제 건강보험심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 통보하고, 대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출하면 된다.
심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청하게 된다. 이후 심평원은 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우, 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 통보한다.
복지부 관계자는 “행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 제정안을 확정할 예정”이라며 “의견이 있는 단체 또는 개인은 보험평가과로 의견을 제출하면 된다”고 말했다.
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