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척수수술에 대한 현미경 심사가 지속적으로 진행되는 가운데 삭감사례가 공개됐다. 적절한 보존적 치료 등이 수반되지 않으면 청구가 인정되지 않는 관계로 일선 의료기관의 주의가 필요하다.
최근 건강보험심사평가원은 2018년 1분기 지역심사평가위원회에서 심의한 척추수술 사례를 공개했다.
이에 따르면, A씨(남·56세)는 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병으로 요추 5번-천추 1번에 추간판제거술을 시행받은 후, ‘관혈적 추간판제거술’을 진행했다. 이에 A씨를 수술한 병원은 수술 및 관련 치료재료를 청구했다.
A씨의 사례에 대해 지역심사평가위원회는 ‘급여인정 불가’ 판정을 내렸다.
환자의 진료내역 조회에서 적절한 보존적치료 확인되지 않고, 기타 신경학적 결손 등과 같은 조기수술이 불가피한 소견 확인되지 않았기 때문이다. 수술료 및 관련 치료재료대 및 마취료 등 모두를 인정하지 않았다.
B씨(여·76세)는 고령환자로 넘어지는 상황에서 제11, 12 흉추 골절 등이 발생했다. 골밀도검사에서 T-score –4.1를 판정받았다. 이에 의료기관은 B씨에게 경피적 척추성형술을 시행했고 이를 청구했다.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토한 결과, 제12 흉추는 골다공증성 압박골절과 2주 이상의 보존적 치료가 확인되므로 경피적척추성형술 인정됐다.
반면 제11흉추는 압박골절 소견이 보이지 않는 추체의 좌상으로 판단돼 경피적척추성형술의 수술료 및 관련 치료재료대 등은 인정하지 않았다.
C씨(남·72세)는 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 등의 상병으로 요추 오른쪽 제3~4번 부위에 경피적 내시경 요추간판 절제술을 받았다. 시간이 흘러 동일부위에 재수술을 하게 됐도 의료기관은 내시경하추간판제거술 및 관련 마취료를 청구했다.
지역심사평가위원회는 C씨를 수술한 병원에서 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 수술 전 MRI 영상에서 추간판 탈출로 인한 신경근 압박소견은 확인되나 협착증이 동반된 경우로 판단했다.
이는 요추부의 최소침습추간판제거술의 급여기준(보건복지부 고시 제 2007-139호) 금기증에 해당된다는 결정을 내렸다. 또 첫 수술 후 MRI 영상에서 재수술을 시행할 만한 소견이 확인되지 않아 두 번째 수술의 청구액 전부를 인정하지 않았다.
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