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[데일리메디 박근빈 기자] 심사평가체계 개편이 오는 8월부터 이뤄지는 가운데 기존 심사방식과 다르게 어떤 변화의 양상이 있는지 여부에 의료계 관심이 모아지고 있다.
건별 심사에서 환자중심 단위 심사로의 전환이 핵심이며 청구 변이를 확인한 후 심층적 심사에 돌입하게 된다.
최근 건강보험심사평가원이 공개한 분석심사 가이드라인에 따르면, 폐쇄적 심사운영 구조에서 개방형·참여형 구조로 개선하는 것을 목표로 한다.
먼저 심평원 심사실 중심으로 업무가 진행되는 상황이었다면 향후 임상전문가, 전문학회 중심으로 방향이 바뀐다. 즉, 진료비 절감에서 의학적 타당성 확보를 우선과제로 설정한 것이다.
기존에는 급여기준에 부합하는지 여부를 따지는 것이 중요한 부분이었지만 분석심사로 넘어가면 관찰을 통해 변이가 지속되는지를 확인한 후 전문가 심층심사로 이어지는 구조가 된다.
심평원 측은 “환자에게 제공된 의료비서비스 질, 효율성 및 진료결과 등을 종합적으로 판단해 사전 고지하고 중재를 통해 심사를 하는 방식이 될 것”이라고 설명했다.
분석심사를 적용하는 첫 단계로 기존 심사방식과 혼란이 발생할 수 있기 때문에 올해까지는 시범사업 형태의 ‘선도사업’으로 업무를 진행한다.
▲의원급 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식‧COPD) ▲전체 의료기관 급성기진료(슬관절치환술), MRI 및 초음파 모니터링이 이뤄진다.
심평원 측은 “질과 비용 통합관리가 가능한 항목으로 우선 선정했다. 환자 및 진료비 규모가 크고 사회적 관심이 많은 항목들이 대상이다. MRI나 초음파 등은 보장성 강화에 따른 사회적 관심이 높은 항목이라 선정됐다. 모니터링을 통해 제도 개선에 주안점을 뒀다”고 밝혔다.
분석심사는 내년부터 본 사업으로 전환돼 항목 수, 범위를 단계적으로 확대될 예정이다.
2020년에는 암질환(입원), 폐렴(입원) 등 14항목이 추가되고 2021년에는 관절수술(입원), 척추수술(외래) 등 20항목이 늘어나는 방식으로 확장된다.
심평원 측은 “2022년까지 항목을 늘린 후 향후 희귀난치성질환까지 범위를 확장해 적용한다는 로드맵이 만들어졌다”고 설명했다.
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