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[데일리메디 백성주 기자] 문재인 케어가 비급여 과잉진료 등 전체 의료비를 증가시키고 실손보험 수익성마저 악화시키는 ‘풍선 효과’를 가져온다는 지적에 대해 보건당국이 “사실과 다르다”는 입장을 표명했다.
실손보험의 위험손해율 상승은 과다치료, 과잉진료, 비급여 의료이용 증가 등 다양한 요인에 의한 것으로 건강보험 보장성 강화는 오히려 실손보험에는 반사이익 등 보험금 감소 효과를 가져온다는 설명이다.
20일 보건복지부는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험 손해율 상승 주장과 관련, 해당 정책 이행으로 실손보험에는 반사이익 등 보험금 감소효과를 보였다고 밝혔다.
실제 KDI(한국개발연구원)의 ‘국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료에 미치는 영향분석’ 연구결과 보장성 강화대책이 모두 이행될 경우 일부 ‘풍선 효과’를 고려하더라도 보험사 지급금은 7.3%~24.1% 감소가 예상됐다.
복지부 의료보장관리과는 “실손보험 위험손해율 상승은 과다치료, 과잉진료, 비급여 의료이용 증가 등 다양한 요인에 의한 것으로 건강보험 보장성 강화가 원인이라고 보기 어렵다”고 지적했다.
지난 2017년 8월 건강보험 보장성 강화대책 시행 후인 2018년의 실손보험 손해율은 전년 대비 하락한 것으로 파악됐다. 실제 2016년 135.0%던 위험손해율은 2017년 123.2%, 2018년 121.8%로 하락세를 보였다.
의료보장관리과는 “실손보험 손해율에 대한 정확한 파악을 위해서는 위험손해율 외에 영업손해율 등에 대한 추가 분석이 필요할 것으로 판단된다”고 설명했다.
영업손해율은 소비자가 낸 전체 보험료 대비 보험금으로 돌려받는 비율로, 위험손해율이 120%일 때 영업손해율은 100% 정도일 것으로 추정된다.
의료보장관리과는 “비급여 진료항목에 대한 공개‧고지, 공‧사 의료보험 연계법 제정, 비급여 실태조사 실시 등 비급여에 대한 관리방안을 추진하고 있다”고 강조했다.
일부에선 급여 확대만 진행되고 수가 인상은 뒤따르지 못하고 있어 행위별 수가제 등 현행 의료지불체계가 과잉 진료를 조장한다는 지적을 제기하고 있다.
이에 대해 복지부는 현재 수가 및 지불제도 관련, 비급여의 급여화로 인해 의료계의 손실이 발생하지 않도록 저평가된 의료행위에 대한 수가 인상을 병행하고 있다고 해명했다.
신포괄수가제 시범사업은 현재 68개 의료기관 2만3천여 병상이 참여하고 있으며 단계적으로 확대할 계획이다. 오는 2023년이면 5만 병상으로 늘게 된다.
지난해 8월부터 총 24개의 민간의료기관이 참여하고 있다. 2020년부터 30개 민간의료기관이 추가로 참여할 예정이다. 신청을 받은 기관 중 전산시스템과 진료 기록, 적정 인력 등을 갖춘 곳이 선정된다.
복지부 보험급여과는 “시범사업에서는 의료의 질, 비급여 관리에 대한 유인으로 신포괄수가 지불제도에서 정책가산의 평가지표로 반영(5%)하는 등 인센티브를 제공하고 있으며, 참여가 늘어남에 따라 확대 적용할 계획”이라고 전했다.
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