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[데일리메디 박근빈 기자] 건별 심사에서 진료비 청구 흐름을 진단하는 방향으로 분석심사가 진행되고 있지만 현장의 부담감 등 아직은 갈길이 멀어 보인다.
건강보험심사평가원 심사직 중심의 심사과정에서 전문심사위원회(Professional Review Committe, 이하 PRC), 전문분과심사위원회(Special Review Committee, SRC)가 구성돼야 원활한 분석심사가 진행되는 구조인데 여기서 개원가 조직구성이 어려운 상황이기 때문이다.
최근 심평원에 따르면 대한병원협회가 추천한 위원들 중심으로 PRC, SRC 구성 자체는 어느 정도 마무리가 된 상태지만, 대한의사협회가 추천하는 전문가가 없어 완벽하게 정리되지 않았다.
실제로 분석심사 선도사업에서 중요한 역할을 차지하는 PRC는 4개 권역에서 각 7명 내외의 위원으로 위원회가 구성된다.
이 중 내부위원 1명을 제외하면 병협, 의학회, 의협이 각각 2명씩 추천을 받도록 하고 있다. 현재 의협이 추천하는 개원의 2명을 제외하고 모두 추천이 완료됐다.
PRC 구성이 시급한 이유는 각 지역 관할 주제별 진료경향을 모니터링하고 변이가 발생한 기관을 찾아 심층심사를 해야 하기 때문이다. SRC 회의는 분기별 1회로 규정됐지만 PRC 회의가 월1회로 규정된 이유도 바로 여기에 있다.
분석심사 선도사업 대상이 되는 의원급 진료항목인 만성질환(고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 천식) 영역이 핵심으로 포함된 상태라서 개원가를 대변할 수 있는 전문가의 분석과 의견이 필요하다.
이와 관련, 심평원 관계자는 “분석심사에 대한 오해가 팽배한데 실제로 어떻게 되는지에 대한 이해가 필요하다. 분석심사는 의료계에 심사의 필요성과 권한을 넘기고 합리적인 방법을 찾겠다는 의지다”라고 설명했다.
기존 건별 심사에서 심사조정, 즉 삭감을 위한 기준을 찾는 것이 중요했다면 분석심사는 전반적 형태를 들여다보고 문제점이 있으면 이를 찾아 개선해나가는 방법이라는 것이다.
특히 이 과정에서 심평원 직원이 아닌 의료계에 직접 권한을 부여하는 것으로 개원가 추천 전문가의 역할이 커져야 한다는 주장이다.
그는 “삭감를 위한 심사가 아닌 의견을 듣고 고민하는 과정이 더 생긴 것이다. 분석심사로 인해 이중심사 등 불필요한 문제는 발생할 수가 없는 구조”라고 말했다.
그러나 분석심사와 관련해 의협 측의 반발은 거세다.
의협은 “현행 심사 제도를 개선하기는 커녕 오히려 강화시키려는 의도다. 심평원이 원하는 분석심사는 사실상 심사 권한을 강화해 궁극적으로는 의료비용을 통제하기 위한 수단”으로 규정했다.
이러한 우려로 인해 전문가 추천 등에 협조하지 않는 상황이다.
이어 “일방적으로 강행한 제도에 참여할 의사는 없다. 양질의 진료를 담보하는 합리적인 제도 마련은 뒤로하고, 이미 최소 진료를 위해 마련된 현행 급여기준과 수가 등의 기존 틀 안에서 분석심사 시범사업을 강행하고 있다”고 비판적 의견을 내놓았다.
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