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[데일리메디 박정연 기자] 임상전기생리학적 검사 시행을 통해 심실세동의 의한 심정지 실신을 판단, 제세동기 삽입 시술을 시행한 사안에 대해 건강보험심사평가원이 재료비를 감액한 처분은 정당하다는 법원 판단이 나왔다.
5일 법조계에 따르면 서울행정법원 6부(재판장 이주영)는 A대학병원이 건강보험심사평가원을 상대로 낸
1978만원의 의료급여비용 감액조정처분 소송에서 최근 원고 청구를 기각했다.
2014년 환자 B씨는 혈소판 감소증 소견으로 A대병원에 입원하고 있던 중 주차장에서 실신했다.
의료진은 실신 원인을 파악하기 위해 CT, MRI, 뇌파검사(EEG), 근전도검사, 기립경 검사, 심초음파 검사를 시행했으나 모두 정상으로 확인됐다.
며칠 후 의료진은 임상전기생리학적 검사를 실시했다. 이를 바탕으로 심실세동에 의한 심정지로 실신이 유발되는 것으로 판단, B씨에게 심장박동회복(심율동전환) 제세동기 삽입 시술을 실시했다.
이후 A병원 측은 이 사건 제세동기 재료비용을 포함한 의료급여비용 지급 심사청구를 했다.
그러나 심평원은 "ICD 거치술에 대한 요양급여기준 범위를 벗어났다"고 이유를 들며 1978만원의 의료급여비용 감액조정 처분을 했다.
현행 복지부 고시는 ICD 거치술의 요양급여 인정에 대해 "돌연사 위험이 있는 환자에서 심장돌연사 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우 시행을 원칙으로 한다"고 정한다. 이밖에 지속성 심실빈맥환자 등 몇가지 이 예외기준 이외 시행한 경우, 시술료 및 치료재료 요양급여비용은 전액 병원 측이 부담토록 한다.
이에 A병원 측은 심평원이 이러한 삭감기준을 고려하지 않았다며 이의를 제기했다.
A병원 측은 "각종 검사에도 모두 정상으로 확인돼 임상전기생리학적 검사를 시행했고 그 결과, 심실세동이 유발돼 이 사건 치료를 하게 됐다"며 "이 사건 치료는 '실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 실신에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 심실빈백이나 심실세동이 임상전기생리학적 검사에 의해 유발된 경우'에 해당돼 요양급여기준에 부합한다"고 주장했다.
그러나 재판부는 이 같은 주장을 받아들이지 않았다. 감정촉탁 등에 따르면 당시 의료진은 제세동기 삽입시술이 아닌 다른 원인 검사를 실시하는 것이 적합했다는 설명이다.
재판부는 "감정촉탁을 받은 C협회 의료감정원은 'B씨의 전반적인 임상상황을 고려할 때 이 사건 전기생리학적 검사 결과에 의미를 부여하기는 어렵다. 심장리듬을 모니터링 할 수 있는 장비를 이용해 심장성실신의 원인이 될 수 있는 다른 원인에 대한 검사를 하는 것이 보다 합당했다'는 취지의 의견을 밝혔다"고 말했다.
이어 "또 B씨가 지속적으로 다량의 음주를 해 왔던 점 등을 고려하면, 이 사건 전기생리학적검사 결과만을 근거로 곧바로 ICD거치술을 시행할 것이 아니라 알코올 금단 관련 증상으로 인한 실신 확인 등 조치를 취하는 것이 더 바람직했다고 보인다"고 판시했다.
그러면서 B병원 측 청구에 이유가 없다고 판단하고 원고 청구를 기각했다. |
