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[데일리메디 한해진 기자] 금융감독원이 실손보험에서 과다 청구되는 비급여 항목의 지급 기준과 관련한 대책을 마련하고 있는 것으로 알려져 추후 백내장과 도수치료 등에서 보험금 지급이 엄격해질지 관심을 모은다.
정은보 금감원장은 지난달 손해보험회사 CEO와의 간담회에서 "실손의료보험의 지속가능성 제고를 위해 백내장 수술과 도수치료 등 비급여 과잉의료 항목의 보험금 지급기준을 정비하고 국민 보험료 부담을 완화하겠다"고 밝힌 바 있다.
백내장 수술과 도수치료는 그간 보험업계에서 실손보험금 손해율을 근거로 과잉진료를 단속해야 한다고 꾸준히 요구해 온 항목 중 하나다. 보험사들에 의하면 실손보험 손해율이 130% 이상으로 치솟고 있는 추세다.
특히 지난해는 백내장수술에 대한 비판이 거셌다. 손해보험사가 공정거래위원회에 개별 안과병원을 환자 부당 유인 행위로 고발하거나, 불법광고를 보건소에 신고하기도 했다.
더불어 올해 민간 보험사들은 실손보험료를 인상키로 결론을 내렸다. 실손보험은 약관 변경에 따라 1세대에서 4세대까지 구분할 수 있는데 업계에 따르면 2022년에 갱신 주기를 맞게 되는 1~3세대 실손보험은 평균 14.2%가량 인상될 전망이다.
이와 함께 금감원에서도 정은보 원장이 언급한 보험금 지급기준 후속 작업을 진행하고 있는 것으로 나타났다.
금감원 관계자는 “실손보험금 지급시 치료를 시행한 근거가 적절하지 않으면 의료자문 등을 통해 확인할 필요가 있다는 등의 권고 내용을 검토하는 중”이라며 “현재로써는 구체적인 내용을 공개할 만한 단계는 아니다”라고 밝혔다.
추후 금감원에서 치료지침이나 법원 판례와 같은 것을 토대로 한 권고안을 활용하게 되면 보험사의 실손보험 지급 기준도 보다 엄격해질 가능성이 높다.
민간보험사는 백내장 수술의 경우 이전에도 다초점렌즈 삽입술에 대해 실손보험을 100% 인정해 줬다가 이후 시력교정술이나 단순 외모 교정 등을 위한 시술은 보장할 수 없다는 면책조항을 추가한 바 있다.
또한 보험업계는 백내장수술과 도수치료 뿐만 아니라 자궁근종을 치료하는 하이푸시술, 코 내부 협착증 치료 중 하나인 비밸브재건술 등에서도 치료목적이 아닌 과잉진료가 증가하고 있다는 지적을 제기한 상황이다.
실손보험 손해율 문제와 맞물려 비급여 진료 관리 이슈가 계속 제기되는 가운데 이 같은 행보가 전환점이 될 수 있을지 귀추가 주목된다. |
