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업무정지, 과징금 처분 뿐만 아니라 형사고발시 1년 이하 징역 또는 1천만원 이하 벌금에 처해질 수 있는 보건당국의 '현지조사'를 원천적으로 피할 수 있는 방법이 공개됐다.
건강보험심사평가원은 최근 '국공립병원 대상 심사일반과정 교육'을 갖고 '현지조사에 대한 이해' 발표를 통해 오해 불식에 나섰다.
발표에 따르면 현지조사는 요양급여비용이 적법ㆍ타당한지 현지에 출장해 관계서류를 대조 확인하는 작업을 말한다. 조사결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 조치한다. 특히 조사거부, 허위자료 제출시 업무정지 처분 및 고발할 수도 있다.
이는 건강보험법 제84조제2항 '요양기관에 대한 보건복지부장관의 현지조사 권한 및 자료제출 명령을 통해 근거를 갖는다. 의료급여기관은 의료급여법 제32조제2항에 따라 가능해진다. 행정처분은 같은 법 제85조, 85조의2, 형사고발은 같은 법 제94조,95조에 통해 효력을 발휘한다.
현지조사 대상기관 선정을 위해 국민건강보험공단은 진료내역 통보 등의 과정에서 부당청구 의심기관, 내부종사자 공익신고기관, 자료제출 요구에 불응한 기관 자료를 복지부에 전달한다.
건강보험심사평가원도 심사ㆍ평가과정에서 부당청구 의심기관, 민원제보 기관, 자료제출 불응 기관을 통보한다, 검ㆍ경찰, 감사원, 국민권익위원회 등에서도 현지조사를 의뢰하기도 한다.
실제 건보공단은 진료내역 통보 및 수진자조회 등 과정에서 부당청구 개연성이 높게 나타난 기관이 대상이다. 요양기관 내부종사자 등에 의해 신고된 요양기관은 반드시 관련 자료를 전달하게 된다.
심평원의 경우 요양급여비용에 대한 심사 및 평가, 건강보험 재정지킴이 신고 등에서 부당청구 개연성이 높게 나타난 기관을 선정한다. 심사평가상 문제가 있어 시정을 요구하거나, 법 83조에 의거 관련자료를 요청했으나 불응한 기관도 포함된다.
이 외에도 데이터마이닝기법을 활용해 분석한 결과 부당청구 의심기관에 선정될 경우도 그 대상이 된다. 매분기별 본인부담 과다징수 다발생기관 중 발생건수, 부당건수, 부당금액 등 자율시정 정도 등을 검토해 현지조사 필요여부를 판단하기도 한다.
심평원 관계자는 "현지조사는 건강보험 재정 누수 방지와 함께 건전한 청구 풍토 조성과 적정 진료를 유도하기 위해 실시된다. 대상에 선정되는 것만으로 행정력 낭비를 비롯한 불필요한 손해를 가져올 수 있다"면서 주의를 당부했다. |
