|
건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사에 있어 일괄성과 투명성, 체계적인 관리로 임하겠다는 입장을 피력했다.
심평원 자동차보험심사센터 김민선 차장은 13일 가톨릭대학교 성의회관 마리아홀에서 개최된 자동차보험진료수가 청구절차·방법에 관한 설명회에서 이같이 밝혔다.
김민선 차장은 “자동차보험(이하 자보)진료비 심사를 심평원이 위탁하는 것에 대한 의료계의 우려가 큰 것을 알고 있다. 목적 자체가 건강보험과 다르기 때문에 동일 적용하는 것은 무리가 있다”고 말했다.
이어 김 차장은 “자보 심사를 체계적인 관리로 투명하게 심사하겠다”고 강조했다.
그는 “그동안 자보 환자들의 의료비는 각 보험사별 심사 및 의료기관과의 지급액 협의를 통해 진행했지만 앞으로는 의료적 전문성에 기초해 일관성 있게 심사 할 것”이라면서 “수가 및 급여기준의 투명성과 전문심사기관 인프라에 의한 체계적인 관리를 해나가겠다”고 소개했다.
7월부터 심평원이 자보 심사를 위탁 운영하면 기존 30일이 걸리던 처리기간이 15일 이내로 단축된다.
하지만 이의제기를 해야 할 경우에는 기존 지급 청구일로부터 60일 이내에 분쟁심의회에 심사를 청구하면 됐지만 앞으로는 심사결정통보서를 받은 날로부터 10일 이내 해야 하기 때문에 의료기관은 이의제기를 할 경우 서둘러야 한다.
또한 심평원은 건강보험과 산재를 기준으로 심의회에서 정한 진료기준 수가를 자보환자 인정범위로 넣고 의료기관은 자보환자의 조속한 원상회복을 위해 보편.타당한 방법과 범위 안에서 치료를 해야 한다고 명시했다.
자보 진료수가에서 제외되는 항목은 교통사고와 인과관계 없는 진료비와 기왕증 진료비, 상급병실료(단, 약관상 7일 인정가능), 의사의 퇴원 및 전원지시에 불응해 증가된 진료비 등 이다. 단, 교통사고 환자에게 비용을 추가 청구할 수는 있다.
선택 진료에 있어서는 진찰료(한방포함)의 55% 이내, CT 및 MRI를 제외한 방사선특수영상진단료의 25%이내, 마취료 100%, 수술료의 100%이내 인정된다.
진료료의 산정도 건강보험에서 정한 행위료에 대해 그 금액을 적용했고, 단 종별가산율은 상급종병 45%, 종병 37%, 병원 21%, 의원 15%로 기존 종별가산율보다 높였다.
입원체감율도 자동차보험의 경우 상급종합병원에선 기간을 불문하고 100%, 병원관리료도 100% 가산된다. 종합병원도 기간 불문하고 100%, 다만 병원과 의원은 건강보험과 동일하게 체감제가 적용된다.
병원과 의원은 51일에서 150일은 90%, 150일을 초과할 시 85%가 인정된다.
처치 및 수술료도 안면 또는 경부에 대해 창상봉합술을 시행한 경우 1회 시술에 한해 별도로 5만원을 가산, 기존보다 높였다. 이외 응급의료의 경우 응급의료관리료 전액은 보험회사가 부담토록 했다.
김민선 차장은 “인정범위 이외의 항목에 대해 교통사고 환자에게 청구할 수 없으며 요건에 부합되지 않을 경우 산정할 수 없다”고 설명했다. |
