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보건복지부는 26일 암 등 4대 중증질환 급여율을 89.8%에서 99.3%로 끌어올리고, 오는 2017년까지 총 8조9900억원(신규 2조3800억원)을 투입하는 내용의 '4대 중증질환 보장계획'을 발표했다.
보장계획에 따라 카메라 내장형 캡슐내시경 등 비용효과는 미흡하지만 수요가 높은 분야의 본인부담률을 차등화해 급여화하는 선별급여제도가 새로 도입된다.
<필수의료 보장성 강화 일정>
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구분 |
2013년 |
2014년 |
2015년 |
2016년 |
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의약품 |
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● 항암제 등 고가 의약품
* 약가협상 등의 절차를 거쳐 순차적으로 보험 적용 |
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검사 수술 |
● 초음파 영상 |
● 영상검사(MRI, PET 등) |
● 방사선 치료
● 수술 관련 의료 |
● 검사 관련 (유전자 검사 등)
● 교육 상담료 |
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치료재료 |
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● 심장·뇌수술재료
● 의료행위 연계수술재료 |
● 일반수술재료 |
선택진료비 등 3대 비급여 개선방안은 올해 말까지 발표할 예정이며, 국가 예산으로 재난적 의료비를 지원하는 사업을 8월부터 시작할 예정이다.
이 같은 내용의 4대 중증질환 보장계획은 정홍원 국무총리 주재로 열린 '제2차 사회보장위원회'에서 최종 확정됐다. 사회보장위원회는 복지부 등 14개 부처 장관과 사회 각 분야의 민간위원 15명 등 총 30명으로 구성된 합의기구이다.
복지부는 급여화가 시급한 필수급여와 비용효과성은 낮아도 수요가 높은 선별급여, 미용·성형을 포함한 비급여 등 3단계로 나눠 보장계획을 수립했다.
대상자 159만명 올해부터 건보 보장성 강화
MRI를 포함한 고가 영상장비와 항암제 등은 필수급여로 판단했다. 세부적으로는 올해 10월 초음파 검사 보험 적용을 시작으로 2014년 고가항암제 등 약제와 MRI(자기공명영상)·PET(양전자 단층촬영), 2015년 각종 수술과 수술재료, 2016년 유전자 검사 등이 차례대로 급여화 된다.
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구분 |
필수적 의료
→보험급여 |
비용효과 미흡
→선별급여 |
미용·성형 등 비급여
→비급여 유지 |
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항목 예시 |
● 초음파 급여전환
● MRI 급여기준 확대
● (심장질환까지 적응증 확대)
● 세기변조 방사선 치료 급여기준 확대
● 고가 항암제 급여
● 수술 후 유착방지제
● 치료약 결정을 위한 유전자 검사
● 혈전제거용 압박 스타킹
● 내시경 수술 등에 사용되는 자동봉합기 급여기준 확대(인정갯수) |
● 카메라 내장형 캡술내시경(100~200만원) *대체 가능한 대장 내시경은 최고 8만원
● 초음파 절삭기(40~125만원)
● 유방재건술(150~750만원)
● 수면내시경 환자 관리료(4~21만원)
● 가온가습기능이 추가된 호흡회로(7~12만원)
● 혈관중재적 시술 후 지혈용 기구(1~44만원)
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● 미용 목적의 레이저 시술
● 비타민 영양제
● 소화제
● 흉터제거술
● 주름제거용 재료 |
<연도별 세부 보장 확대 항목 결정 시 타병원 비급여 항목 추가 분석, 학회 의견수렴 등에 따라 범위는 조정>
현재 4대 중증질환 비급여 비율은 10.2%이다. 이 중 필수급여(5.9%)와 선별급여(36%)가 새로 급여권에 편입된다. 이러면 비급여 비율은 0.7%로 크게 낮아진다.
4대 중증질환자는 총 159만명으로 올해 비급여(선택진료비와 상급별실료 제외)는 1조5000억원이다. 1인당 비급여는 평균 94만원이다. 보장계획 시행 이후 환자 부담은 평균 34만원으로 현행보다 64% 감소할 것으로 보인다.
이번 보장계획에서 주목할 내용은 선별급여 도입이다. 의학적 필요성이 낮거나 비용효과 검증이 어렵고, 의료진이나 환자 편의를 위한 목적이 크지만, 보장성 강화를 위해 도입했다는 게 복지부의 설명이다.
선별급여는 비필수적 의료임을 고려해 건강보험에서 일부를 지원하는 형태로 운영한다. 3년마다 재평가가 이뤄지며, 비용효과성이 검증되거나 사회적 수요가 늘면 필수급여로 전환키로 했다. 본인부담 조정 등 사후관리도 이뤄진다.
선별급여 가격은 신의료기술인 점을 고려해 다양한 가격방식을 도입하겠다는 게 복지부 설명이다. 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되면, 대체가능한 현행 의료행위 급여수가를 조정해주겠다고 했다.
복지부가 제시한 선별급여 항목은 카메라 내장형 캡슐내시경(100~200만원)과 초음파 절삭기(40~125만원), 유방 재건술(150~750만원), 수면 내시경 환자관리료(4~21만원) 등이다. 이들 항목은 의료관마다 적게는 2배에서 많게는 5배의 가격 차이를 보이고 있다.
<선별급여 적용 항목 예시>
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항목사례 |
항목세부사항 |
현행 단가
(최소~최대) |
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카메라 내장형 캡술 내시경 |
알약처럼 삼킨 캡슐형태 초소형 내시경 카메라가 촬영한 소장의 영상을 직접 보며 진단하는 검사
*비용효과성 미흡(일반 내시경으로 대체 가능)
*위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적) |
100~200만원 |
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초음파 절삭기 |
초음파를 이용해 절단과 지혈을 동시 실시
*비용효과성 미흡(동일 목적 재료 급여등재, 18만원)
*위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적) |
40~125만원 |
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유방 재건술 |
유방암으로 절제 된 유방을 복원하는 수술
*위급성/중대성 미흡(생명 장애와 관련성 없음) |
150~750만원 |
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수면 내시경 환자관리료 |
수면내시경 환자 마취 회복에 필요한 진정요법 등으로 제공되는 추가 관리행위
*위급성/중대성 미흡(불편해소, 편의증진 목적) |
4~21만원 |
미용과 성형 등은 현행대로 비급여를 유지한다. 주름개선용 재료(20~45만원)나 미백 레이저(1~60만원) 등이 해당한다.
복지부는 비급여 관리방안으로 환자 선택권을 강화하는 제도적 장치를 보완하겠다고 했다. 진료비 상세내역을 기재하도록 영수증 서식을 개선한다.
또 환자가 병원 간 비급여 진료 가격비교를 쉽게 하도록 정보공개 방식을 표준화할 방침이다. 비급여 사용 시 사전에 환자 동의절차를 강화한다.
희귀난치질환은 오는 2014년 혈색소증 등 약 20개 질환을 산정특례 대상 희귀난치질환으로 추가 지정할 예정이다. 현재 지정된 질환은 138개이다.
복지부는 매년 질환 추가 여부를 검토하는 절차를 정례화하고, 질병명이 불분명한 극희귀난치질환은 '희귀난치질환의료비지원사업'을 통해 지원하는 방안을 추진한다.
소요재정 약 9조…건강보험 누적금 활용
복지부는 4대 중증질환 보장계획의 소요재정을 오는 2017년까지 총 8조9900억원으로 추계했다. 신규소요 재원은 2조3800억원이다.
연도별 소요재정은 2013년 3000억원, 2014년 9300억원(신규 5900억원), 2015년 1조8000억원(7500억원), 2016년 2조7900억원(7400억원), 2017년 3조1700억원이다.
복지부는 보장계획을 달성하기 위한 재원 마련을 건강보험 누적적립금에서 찾았다. 현재 누적금 6조원을 사용하고, 나머지 3조원은 재정을 탄력적으로 운여해 방안을 마련하겠다는 것이다. 구체적인 실천 방안은 제도를 운영하면서 제시하겠다고 했다.
복지부는 다만 건보 누적금을 모두 사용하는 것은 아니라고 했으나, 구체적인 계획을 제시하지는 못했다. 내년도 건강보험료 인상률이 1.7%에 불과하다는 점에서 재정 계획이 다소 느슨하다는 지적이 나온다.
건보 누적금 또한 경기침체에 따른 의료이용율 저하 등이 영향을 미쳤다는 점에서 복지부가 재정계획을 낙관적으로 수립했다는 의견이 많다.
선택진료비와 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여는 올해 말까지 국민행복의료기획단을 통해 개선방안을 도출할 계획이다. 간병서비스를 '보호자 없는 병원 시범사업'을 거쳐 제도화 방안을 마련키로 했다. 재난적 의료비 지원사업에는 연 300억원을 투입한다.
진영 복지부 장관은 "의료계와 건강보험 전문가, 환자단체 등 국민이 참여한 가운데 논의를 진행해 보장계획을 마련했다"며 "4대 중증질환은 막대한 의료비 발생으로 가계에 큰 부담이 된다. 순차적인 보험급여가 이뤄지도록 방안을 마련했다"고 말했다.
진 장관은 "5년간 약 9조원의 재정이 소요되며, 국민부담을 최대한 줄이고자 건강보험 적립금과 효율적 운영으로 자금을 조달하겠다"며 "선택진료비 등 비급여 문제는 실태조사를 통해 올해 말까지 환자부담을 줄이는 제도 개선안을 마련하겠다"고 덧붙였다.
<연도별 재정소요>
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구분 |
2013년 |
2014년 |
2015년 |
2016년 |
2017년 |
합계 |
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소요재정
(신규투입) |
3,000억
(3,000억) |
9,300억
(5,900억) |
1조8,000억
(7,500억) |
2조7,900억
(7,400억) |
3조1,700억
(-) |
8조9,900억
(2조3,800억) |
<소요재정 : 당해연도 신규 급여확대 재정 + 전년도까지 급여 확대한 의료의 당해연도 재정, 신규투입 : 당해연도의 신규 급여 확대를 위한 재정>
3대 비급여 연말에 발표…선별급여 관리 기전
4대 중증질환 보장계획은 환자의 경제적 부담을 줄이는 데 초점을 맞췄지만, 선택진료비 등 3대 비급여가 빠져 미완의 정책이라는 지적도 나온다.
3대 비급여로 인한 경제적으로 부담이 적지 않다는 점에서 급여 확대만으로는 완벽한 보장을 기대하기 어렵다. 환자 대부분이 4대 중증질환을 치료하기 위해 대형병원을 찾는 현실을 고려해야 한다. 3대 비급여는 대형병원에서 주로 발생한다.
사정이 이렇다 보니 4대 중증질환 보장계획은 연말에나 구체적인 그림이 나오는 셈이다. 실제 25일 진행된 사전 장관 브리핑에서 3대 비급여에 관한 정부의 확고한 입장을 묻는 질의가 나오기도 했다.
선별급여 운영 기전도 주목할 문제다. 복지부는 선별급여 항목을 전문가 의견을 수렴한 후 건정심 심의·의결을 통해 순차적으로 급여권으로 편입하겠다고 했다.
선별급여 범위가 구체적이지 않고, 이를 관리할 인력과 비용에 관한 설명도 부족하다. 선별급여를 결정하는 과정에서 각 진료과의 이해관계를 조정하고, 수요에 맞는 탄력적인 운영시스템이 가동할지도 주목된다.
보장성 강화에 따른 의료기관의 도덕적 해이에 관해 복지부는 "고가의 영상장비 등이 문제가 될 수 있으나, 진단과정을 차례로 밟아 확진에 이른다. 잘 관리할 수 있을 것"이라고 말했다. |
