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최근 과소・과잉 진료 논란이 뜨겁다. 이에 정부는 적절한 진료가 이뤄질 수 있도록 진료행태를 조율하고자 끊임없이 노력해왔다. 이 가운데 선별집중심사가 효과적이라는 분석결과가 나왔다.
건강보험심사평가원(원장 손명세)는 최근 선별집중심사 효과와 금년 심사 방향과 배경을 설명하는 자리를 병원 관계자들과 가졌다.
이 자리에서 심평원은 "지난해 17개 항목을 대상으로 이뤄진 선별집중심사 결과 2013년 60.9%였던 진료행태 개선율이 64.8%로 3.9%p 증가했다"고 밝혔다.
특히 '대장암 수술 후 사용한 1군 항암제'의 행태 개선율이 77.5%로 가장 높았다. 이어 척추수술 75.3%, 경피적관상동맥중재술(PCI) 73.6%, 의과진료과목이 설치된 한방병원 입원 73.1%, 대장암, 유방암, 폐암에 대한 2군 항암제 사용 72.4% 순으로 집계됐다.
이와 관련, 심평원 심사1실 정향옥 부장은 "선별집중심사와 개선상담 등을 통해 의료진의 자발적인 진료행태 개선이 이뤄지고 있다"며 "사회적・의학적 관리가 필요한 항목을 중심으로 사전예고 후 확대・진행하고 있다"고 말했다.
실제 올해 선정된 항목들을 살펴보면 사회적・진료적 요구는 물론 지역적 특성을 일부 확인할 수 있다.
먼저 31일 이상 향정신성의약품을 장기처방하거나 12품목 이상의 약제를 처방하는 등의 행태가 전국적으로 크게 달라지지 않았다는 분석이다.
두 항목 모두 지난해 이어 올해도 전체 요양기관을 대상으로 선별집중심사가 이뤄진다.
이에 대해 심평원은 오남용 및 내성에 대한 위험성이 있고, 사회적 관심과 지속적인 심사관리가 정책적으로 요구돼 2015년도 항목으로 선정됐음을 밝혔다.
이 외에도 종합병원급 이상을 심사하는 심평원 본원의 경우 두 항목을 포함해 총 18항목에 집중할 예정이다.
이 중 사회적으로 과잉 논란이 일고 있는 갑상선암 수술이나 양전자단층촬영(PET)이 포함됐다.
심사1실 정 부장은 "갑상선암 수술, PCI, CT, MRI 등의 청구건수가 꾸준한 증가하고 있으며 급여로 전환돼 사용량 증가가 우려되는 PET, 신항응고제 등의 적정진료를 유도하기 위해 대상에 선정했다"고 설명했다.
심평원 지원, 지역적 특성 고려 '입원・치과・특징적 처치' 선별
이와 달리 의원급을 주로 담당하는 지원은 해당 지역에서 많이 시행되는 진료나 급여기준 적용 착오가 많이 발생하는 항목 등을 중심으로 항목이 도출됐다.
일단 대부분의 지원에서는 진료비 증가를 이유로 ▲요양병원 및 한의원의 입원 혹은 외래 ▲치과의 치근활택술 ▲척추수술 ▲견봉성형술의 급여기준 준수여부를 집중심사항목으로 선정했다.
더불어 서울지원의 경우 급여기준 적용 착오를 이유로 ▲피부과 처치 ▲염좌 및 긴장상병 입원 적정성 ▲수지 복합 수술을 집중관리하기로 했고, 광주의 경우 진료비 증가를 이유로 ▲2・3중 시기 CT ▲장기・반복입원을 추가했다.
반면 대전은 수술의 예방적 항생제와 회전근개 파열복원술, 대구는 슬관절 인공관절치환술과 치과의원 내원일수, 부산은 안검검사와 삼차원CT, 수원은 선택적 경추간공 경막외조영술, 창원은 치근낭적출술을 각각 선별해 한 해 동안 모니터링과 심사를 진행할 계획이다.
이와 관련, 심평원 관계자는 "지속적 진료비 증가, 사회・정책적 이슈, 기타 심사상 관리 필요성, 적정성평가와의 연계관리 필요성 등을 이유로 심사항목을 선정한다"며 안전과 신뢰를 바탕으로 의료서비스가 제공될 수 있도록 급여기준과 가이드라인을 준수해달라"고 당부했다.
이어 그는 “모든 사례가 동일한 것 같지만 다른 점들이 존재하는 만큼 심사사례를 공개해 각 사례들과 급여기준을 비교할 수 있도록 했다"면서 이를 통해 적절한 진료가 이뤄질 수 있길 바란다는 뜻을 전했다. |
