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법정비급여 시술과 그렇지 않은 시술이 병행됐을 경우 법정비급여로 인정되지 않게 됐다.
건강보험심사평가원은 PRP 병용 시술 관련 진료비반환처분 취소소송에서 대법원 최종 승소가 확정됐다고 3일 밝혔다.
심평원은 서울 강남구 소재 R의원이 PRP-프롤로 시술을 실시했으나 “법정비급여로 인정할 수 없다”고 판단 과다본인부담금 3800여만원을 환자들에게 반환하라고 결정했다. 이에 R의원은 불복해 행정소송을 제기했다.
PRP 시술은 신의료기술평가위원회에서 안전성·유효성이 검증되지 않았음을 이유로 평가가 반려돼 법정비급여 대상이 아니다.
프롤로시술은 만성적으로 손상된 건 또는 인대를 강화하기 위해 인체의 정상적인 치유기전을 자극하는 최소침습적 주사요법으로 법정비급여에 해당된다.
R의원은 재판에서 “PRP 시술이 신의료기술평가대상이라 하더라도, PRP를 법정비급여인 증식치료의 자극용액으로 사용한 경우에는 법정비급여에 해당한다”고 주장했다.
하지만 재판부는 “PRP를 사용한 증식치료는 신의료기술평가를 거쳐 안전성·유효성을 인정받아야 하므로 법정비급여인증식치료에 해당한다고 볼 수 없다”며 R의원의 주장을 일축했다.
또 “수진자들은 PRP가 포함된 증식치료를 인지해 해당 비용을 지불했으며, 동일 병변에 통상 사용되는 덱스트로스용액과 PRP를 순차적으로 주사한 이상 증식치료 부분만을 별도로 인정할 수 없다”고 판시했다.
재판부는 “법정비급여인 증식치료 비용만을 지급받았을 뿐 PRP 비용을 받지 않았다”는 R의원의 주장을 인정하지 않은 것이다.
이와 관련, 심평원 변창석 법무지원단장은 “신의료기술평가 절차를 거치지 않으면 법정비급여에 해당하지 않는다는 사실관계와 법리를 대법원에서 최종적으로 확인해줬다는데 의의가 있다”고 밝혔다.
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