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건강보험심사평가원의 자동차보험 위탁 심사와 관련해 일선 의료기관의 불만이 가중되고 있는 것으로 드러났다.
동일한 사안이라도 자동차보험 심사 시 건강보험 청구건 대비 삭감되는 경우가 허다해 역차별을 받고 있다는 것이다.
최근 심평원이 공개한 요양기관 간담회 자료 등에 따르면 자동차보험 심사가 민간보험사쪽에 편향됐다는 지적이 제기됐다.
우선 CT, MRI 등 영상촬영 시 기준이 엄격해 삭감이 진행되는 경향에 대한 불만이 가장 많았다.
실제로 지난해 심평원 집계 자료에 따르면 CT, MRI 등 영상촬영 집중심사 등으로 진료비 786억원을 삭감(2015년 기준)시킨 바 있다.
이와 관련, A 종합병원 관계자는 “위탁 심사 후 CT, MRI 심사 기준이 엄격해졌다. 이는 자동차보험이 건강보험보다 더 강화된 기준으로 적용되는 것으로 부당하다”고 언급했다.
B 의료기관 관계자 역시 “교통사고 환자 특성을 반영해 응급실에 머무는 동안 찍은 영상촬영에 대한 심사기준 확대가 필요하다”고 요청했다.
현재 심사기준 상 관찰기간 없이 CT나 MRI촬영이 가능한 경우는 ▲두부외상은 의식소실 ▲GSC 혹은 신경학적 이상소견 등이 확인되는 경우 ▲척추 촬영도 신경학적 이상소견 등이 확인되는 경우 등으로 제한된 상태다.
이에 심평원 자동차보험심사센터는 “자동차손해배상보장법 제12조의2 및 시행령 11조2의 규정에 따라 심사가 진행되고 있다. 다만, 청구경향이나 자동차보험 환자의 특성을 최대한 반영해 심사가 이뤄질 수 있도록 심사기준 확대를 건의할 예정”이라고 답변했다.
주로 쓰이는 치료재료 인정범위도 건강보험 대비 축소됐다는 불만도 이어졌다.
C 의료기관 관계자는 “척추고정술 시행 시 골대체제로 DBM을 사용하는 경우 건강보험에서는 비급여로 인정받지만 자동차보험에서는 삭감된다. 결국 환자가 역차별을 당하고 있다”고 지적했다.
D 병원 관계자도 “자가골이 부족해 추가적으로 사용한 DBM에 대해 자동차보험진료수가분쟁심의회에서는 인정하는 사례가 있다. 심사 시에도 이 부분을 인정해야 한다”고 강조했다.
심평원 자동차보험심사센터는 “심의회는 보험사가 의료기관이 합의해 만든 민사 자율 조정기구이다. 심평원은 자동차보험 진료수가에 관한 기준에 따라 요양급여 대상인 치료재료를 우선 인정하고 있다”고 설명했다.
한편 자동차보험심사센터는 오는 8월부터 2018년 5월까지 22개월동안 보험사로부터 109억원을 지원받아 차세대 심사시스템을 구축한다. 의료기관의 이의제기 신청방법 및 프로세스 개선과 기관별 맞춤형 종합정보서비스를 제공할 계획이다.
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