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불분명한 기준으로 허위청구를 유발하는 등 의료계에 혼란을 주고 있는 초진 및 재진환자 기준에 변화의 움직임이 일고 있다.
대한의사협회는 최근 열린 의료정책발전협의체 제3차 회의에서 재진환자 구분 기준을 현행 90일 이내에서 30일 이내로 조정할 것 등의 내용이 담긴 초재진 진찰료 산정 기준 개선안을 보건복지부에 전달했다.
현행 외래환자 진찰료는 크게 초진료와 재진료로 구분된다. 특정 질병으로 인해 의료기관을 처음 방문한 환자는 초진, 같은 질병으로 지속적인 진료를 받아 온 경우는 재진 환자로 규정하고 있다.
국민건강보험공단에서는 초진 및 재진 환자에 대해 각기 다른 진찰료를 지급하고 있다. 금년 기준 초진료는 1만4410원, 재진료는 1만300원으로 환자의 초진 및 재진을 분류하는 것도 의료기관을 경영하는 데 중요한 요소다.
하지만 해당 환자가 오랜기간 의료기관을 방문하지 않다가 90일 이내 동일한 진단명으로 재방문하거나 기존 상병 외 다른 질환이 발생해도 동일 의료진이 진찰한 경우 무조건 재진으로 분류, 일각에서는 기준이 불분명하다는 지적이 있어왔다.
한 개원의는 “예전보다 개선됐지만 환자 수가 많은 병원들은 초진 및 재진환자 분류 기준에 불만이 있을 수 있다”고 말했다.
가장 개선 필요성이 높았던 기준은 '치료 종결 여부'다. 현재 ‘상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우'에 한해 재진환자로 규정하고 있다.
여기서 치료 종결 기준은 ‘해당 상병의 치료를 위해 내원이 종결됐거나 투약이 종결됐을 때'로 정의된다.
동일한 진단명으로 의료기관을 재방문했다면 완치가 이뤄지지 않은 것으로 판단하고 치료가 계속되고 있다고 봐야 한다는 것이다.
또한 기존 상병 외에 다른 질환이 발생해도 동일 의료진이 진찰한 경우 재진으로 분류하고 있다.
이러한 의료기관 내원 간격과, 치료 종결 여부 등 불분명한 기준은 일부 의료기관의 허위청구를 유발해서 의도치 않은 삭감을 당하는 배경이 돼왔다.
대한의사협회는 의료계 내부 의견을 수렴해 초재진 환자 기준 개선을 위해 다양한 방안을 강구 중이다.
대한의사협회 김주현 대변인은 “현재 현지조사권, 초재진료 기준 개선 등 보건복지부와 다양한 사안을 다루고 있다”며 “그 중 초재진료 기준 개선을 통해 실수로 인한 허위청구 비율을 줄일 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.
그는 “보건복지부도 초재진료 산정 기준 개선과 관련해 국민의 이해를 의료계 입장을 수용할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.
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