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당분간 문재인 케어는 예비급여 영역 확대라고 봐도 무방하다. 비급여의 전면 급여화 과정에서 탄탄한 교두보 역할을 해야 하기 때문이다. 예비급여는 본인부담률을 다양하게 조정하면서 소요재정과 실효성을 판단하고 재평가를 통한 진입여부 결정 등을 수월하게 할수 있는 기전이다. 3200개(행위 400·치료재료 2800) 예비급여를 적용하는 것, 바로 그 자체가 문재인 케어다. 우선 순위를 따지면서 점차적으로 고시를 통해 반영되겠지만, 현재 가장 중요한 부분은 예비급여 청구체계를 확립하는 것이다.
선별급여-예비급여 청구방법 개정
아직은 개념적으로 혼용되는 형태다. 선별급여도 있고 예비급여도 있다. 물론 의미는 동일하다. 온전히 건강보험권에 진입하지 못했지만 치료 효율 및 편의에 도움이 되는 의료 서비스라면 본인부담률을 차등 적용해서 혜택을 주자는 취지다.
선별급여는 4대 중증질환 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용했다. 하지만 예비급여는 모든 질환 구분 없이 보장하고 본인부담률 유형을 30%, 50%, 80%, 90%로 다양화한 것이다.
기존에 없던 본인부담률 30%, 90% 항목이 추가로 신설되는 것이 변경되는 부분이라고 판단하면 된다. 30%는 약제, 90%는 신의료기술로 인정받은 검사 등이 해당된다.
이 같은 내용을 담아 보건복지부는 4월부터 적용되는 예비급여 청구방식 개정안을 고시했고, 건강보험심사평가원은 관련 내용을 요양기관에 안내하고 있다.
▲선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 ▲요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정 ▲요양급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 일부개정 등 총 3개의 고시를 통해 변경된 부분이지만 변화한 방식 자체는 간단하다.
본인부담률 약제 30%·검사 90%
변경된 서식 상 예비급여 본인부담률 30%를 적용하는 것은 약제로 규정됐다. 일례로 고가 항암제가 급여권에 진입하면 5% 수준의 본인부담이 발생하는데, 이럴 경우 소요되는 재정이 많아 이를 방어할 기전이 필요했던 것으로 해석된다.
지난해 보건행정학회 학술대회 등을 통해 심평원 유미영 급여등재실장은 “고가약, 특히 항암제는 보험권 진입 여부에 따라 재정소요와 본인부담이 많이 차이난다. 비급여의 전면 급여화 과정에서 약제를 모두 적용시키는 것은 어렵다”고 밝힌 바 있다.
당시 유 실장은 “약제가 예비급여로 들어온다면 30%의 본인부담률을 적용하는 방식이 검토될 것”이라고 언급했다.
예비급여 본인부담률 30% 약제에 대해서는 아직 구체적인 내용이 나오지 않은 상태다. 30% 기준은 약제에만 적용되지만, 임상적 유용성이 불명확한 약제이나 사회적 요구도가 높은 경우에는 80%의 본인부담 적용도 가능하다.
세부적으로 ▲임상적 유용성이 있고 대체가능 하지 않은 경우 30% 또는 50%의 본인부담률 ▲임상적 유용성이 있고 대체가능 하나 사회적 요구가 높은 경우 50% ▲임상적 유용성이 불명확하나 사회적 요구도가 높은 경우 50% 또는 80%로 범위를 넓혔다.
약가 차이도 천차만별이고 급여기준 자체도 워낙 다양하기에 약제는 예비급여 또는 선별급여 형태로 행위나 검사 대비 본인부담률 편차가 크게 나타날 것으로 보인다.
약제와 관련해서는 여전히 교통정리가 필요하지만, 본인부담률 90%가 적용되는 검사 항목 등은 명확히 제시된 상태다.
앞서 언급했듯 4월부터 서식개정으로 90%의 본인부담률이 적용되는 항목은 ▲갑상선기능검사 ▲베타투마이크로글로불린(β2-Microglobulin) 검사 ▲헬리코박터필로리(Helicobacter Pylori) ▲태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사 등 23개 항목으로 정해졌다.
예비급여 추진과 관련 복지부 손영래 예비급여팀장은 비급여 급여화 추진계획 설명회를 통해 “비용효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담을 50∼90% 등 다양한 형태의 예비급여로 전환시키고, 3~5년 주기로 평가해 지속이 가능한지 결정할 것”이라고 밝혔다.
이어 “비정상적인 청구 증가가 관찰되기 전에는 심사를 유보하고 착오청구만 점검할 방침이다. 새로이 도입되는 의료행위는 최대한 급여 또는 예비급여로 편입해 비급여 발생 최소화할 계획”이라고 언급했다.
예비급여 관련 Q&A
Q. 예비급여란
A. 예비급여는 기존 선별급여와 기능은 동일하나 적용 질환의 제한 없이 본인부담률 유형을 보다 다양화해서 확대 운영하는 것을 말한다.
Q. 예비급여와 기존 선별급여 차이점은
A. 기존 선별급여는 4대 중증질환 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용했으나, 예비급여는 모든 질환 구분 없이 보장하고 본인부담률 유형을 30%, 50%, 80%, 90%로 다양하게 적용된다.
Q. 본인부담률 30%가 적용되는 것은
A. 본인부담률 30%는 약제만 적용될 예정이며, 세부 적용 약제는 관련된 고시를 확인해야 한다.
Q. 본인부담률 90%가 적용되는 항목은
A. 2018년 4월1일부터 시행되는 본인부담률 90%는 갑상선기능검사 등 23항목이 해당된다. 이후 적용 항목은 관련된 고시 확인이 필요하다.
Q. 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되는 경우 적용 원칙은
A. 선별급여 본인부담률과 타 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용함
Q. 산정특례를 적용받는 환자의 선별급여 본인부담률이란
A. 산정특례를 적용받는 환자라도 선별급여 본인부담률과 산정특례의 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용한다.
Q. 제도 시행일 전·후 분리청구를 해야 하는지
A. 분리청구 하지 않아도 된다. 다만, 선별급여 제도 전 진료분의 청구를 구서식(086)으로 사용하는 기관은 시행일 후 진료분은 신서식(089)로 청구해야 한다.
Q. 본인부담률 30%, 90%가 적용되는 항목의 청구방법은
A. 명세서 진료내역의 신설되는 D항(100분의30본인부담), E항(100분의90본인부담)에 청구하면 된다.
Q. 기존 지원금(희귀난치성질환지원, 긴급복지의료비지원, 결핵환자의료비지원) 및 건강보험 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금 지원 여부는 어떻게 되는지
A. 긴급복지의료비 지원만 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원한다. 그 외 지원금 및 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하지 않는다.
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