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[데일리메디 박근빈 기자] 무술년(戊戌年)과 기해년(己亥年)를 관통해 뜨거운 화두는 역시 심사평가체계 개편이다. 정부와 의료계 수장들의 신년사에 한마디씩 언급된 부분으로 추후 어떤 방식으로 적용될지 귀추가 주목되는 시점이다.
이러한 상황 속 담당업무를 맡아야 하는 건강보험심사평가원은 이미 변화된 심사평가 체계에 대한 심도 있는 고민을 해왔고 또 종합병원 대상으로 시뮬레이션도 진행한 것으로 파악됐다.
이른바 ‘주제별 심사’를 진행해 ‘양호’와 ‘불량’ 등급을 나눠본 결과, 14%의 종합병원은 불량을 받아 개선이 필요하다는 결론이 나왔다.
최근 심평원은 前 심평원 기획이사인 윤석준 고려대의과대학 예방의학교실 교수에게 의뢰한 ‘합리적 의료비용 운영을 위한 진료비 심사체계 개선방안 연구’ 결과를 제출받았고 관련 내용을 검토 중에 있다.
주목할 점은 종합병원 295곳(2016~2017년 운영 중인 기관)을 대상으로 심사 및 평가 관련 지표를 활용해 적정한 행태를 보이는지 여부를 파악했다는 것이다.
연구 자체에서 ‘경향’이라는 단어는 빠졌지만 각종 지표를 활용해 전반적 흐름을 따져봤고 이를 근거로 집중관리대상을 설정한 부분은 큰 의미가 있다.
우선 심사 영역은 ‘요양기관프로파일링시스템’을 토대로 의료기관 단위로 지표를 산출하고 있는 6가지 심사분야 후보 지표를 선정했다.
조정건율, 조정액률, 현지조사결과 부당청구기관, CI(Costliness Index), VI(Visit Index)&LI(Lengthness Index), 지표연동자율개선제 선정여부 등이다. 또 각 후보 지표를 주제별(질환, 환자특성 등)로 분석으로 활용했다.
평가 영역은 종합병원 적정성평가 대상인 8개 항목(급성기뇌졸중, 만성폐쇄성폐질환, 유소아 급성중이염 항생제, 폐렴, 위암, 유방암, 대장암, 폐암)을 지표로 설정했다.
각 항목별로 평가등급 1등급으로 판정받은 경우 평가 양호기관으로 정의하고 기관별로 ‘양호’ 판정받은 평가항목 수를 합산하는 방식이 적용됐다.
그 결과, 종합병원 295곳 중 41곳(13.9%)이 심사와 평가 모두 ‘불량’한 기관으로 분류됐다. 낮은 질과 낮은 비용효율성이 있다는 판단이 나오게 된 것이다.
이를 근거로 불량판정을 받은 의료기관을 ‘심사강화’ 대상으로 설정하고 집중적인 관리를 해야 한다는 것이 핵심이다.
심사와 평가 모든 영역에서 높은 질-높은 비용효율성을 입증한 곳은 147곳(49.8%)으로 집계돼 ‘양호’ 등급이 나왔다.
심사에서 좋은 점수를 받았지만 평가에서는 낮은 점수를 받게 된 50곳, 반대로 심사는 좋지 않았지만 평가에서 높은 점수를 받은 57곳 등으로 조사됐다.
이와 관련 연구진은 “이번 시뮬레이션을 통해 심사지표와 평가지표를 활용해 심사와 평가가 모두 양호하거나 불량인 기관을 파악할 수 있는 근거가 마련됐다”고 밝혔다.
이어 “불량 기관 41곳은 타 기관 대비 심사조정률이 높게 나타났다. 의무기록조사 기반의 심사강화 방안을 마련할 수 있는 근거가 있다”고 덧붙였다. |
